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      摘要：医保信息管理系统涉及医疗保险管理部门和医院医疗、财务、物资、信息等业务部门，是医院信息管理系统的重要组成部分，文章介绍了医保信息管理系统的网络接口和费用结算、诊疗监控、财务管理等主要业务功能，并对其在医院诊疗活动中的作用做了说明。医保信息管理系统的应用很好地满足了就诊病人不断提高的医疗需求，提高了医院医保管理水平。

 

       关键词：信息系统，医疗保险，医院管理，医保接口

 

 0　引言

 

    随着我国基本医疗保险制度改革的不断深入，参保人员覆盖面越来越广，基本实现了人人参保，医院就医的几乎都是医保病人。同时，随着通信网络的发展，与医院联网实时结算的医保机构越来越多，医保管理制度和手段日益完善，内容逐步细化，需求层次逐步提高，医院对医保病人的管理渐渐深入到各个医疗环节。随着医保业务范围和业务量的不断扩大，医保信息管理系统作为医院收费系统的接口软件已显现出极为重要的地位。

 

1　医保接口

 

    1.1网络总体结构

 

    医保中心通过城域网与医院联网，同时在医院端配备前置服务器，实现医院与医保中心的实时交易。前置机安装通信软件或数据库管理系统，存放医保政策参数与病人费用明细等中间数据，由双方共同管理。

 

    1.2系统安全性

 

    医保中心服务器保存有参保人员的个人资料，特别是帐户资金信息，涉及个人隐私。而医院HIS服务器中不但有医院历年就诊病人资料，还有医院管理方面的数据。系统通过医保中心提供的中间层接口软件，实现医院与医保中心的数据交换，避免双方信息系统的互相直接开放。同时严格保证各自系统与互联网的物理隔离，消除来自互联网的安全威胁，确保双方数据万无一失。

 

    1.3数据交换

 

    数据交换通过中间层DLL接口实现，采用定时刷新和实时数据交换相结合的方式。

 

    （1）收费项目、病种信息和政策参数由医保中心提供，医院建立对照关系，定时交换，及时更新。

 

    （2）参保人员帐户、待遇等个人信息，医院应用系统实时从医保中心下载。

 

    （3）参保人员门诊费用明细和结帐信息实时上传医保中心，医保中心处理支付方案和个人帐户，返回结算信息。

 

    （4）参保人员的住院登记、住院费用明细和特殊诊疗项目申请，定时批量上传医保中心。

 

    1.4数据一致性

 

    通过医院和医保事务的一致来保证双方数据的一致性，利用业务对帐查找并消除不确定因素造成的数据不一致。

 

    （1）医保业务流程医保病人的就诊结算业务流程与普通病人结算业务流程的区别在于它必须依赖医保中心结算业务的成功。

 

    （2）医保业务对帐业务对帐每日进行，医院收费人员每日工作结束时，与医保中心日结对帐。双方帐目不平时，及时对照双方结算明细，并对不一致数据进行反交易。对帐不平或未进行对帐的收费人员不能进行下一工作日的业务活动。

 

    1.5医保病人身份分类

 

    按各级联网医保管理机构分类，医保病人分为浙江省医保、杭州市医保、余杭区医保、萧山区医保和富阳市医保。在管理机构分类的基础上，按医保病人待遇分类，可分为离休干部、离休配偶、城镇职工、城镇居民、少年儿童、新农合、农民工等；按医疗业务分类，可分为普通门诊（含挂号）、规定病种和住院病人，以上分类均按不同代码加以标记。

 

    医保病人ID号分配：各级医保管理机构所属参保人员均有内部惟一的个人编号，在此编号前面增加各级医保管理机构代码，即为就诊病人的ID号，医院不再重新分配ID号。

 

2　医保信息管理系统业务功能

 

    2.1结算业务

 

    （1）挂号、门诊收费。首先验证医保病人身份的有效性，上传挂号或门诊诊疗项目，结算成功后打印收费收据和结算支付清单。

 

    （2）住院登记。HIS端完成住院病人住院登记，同时将相关住院登记信息上传医保中心确认，排除就医病人在其它医疗机构的未结业务，同时避免该病人在其他医疗机构登记相同业务或进行门诊业务交易。

 

    （3）费用上传。住院医保病人的费用明细及时上传医保中心，每日定时在业务空闲时段（午夜）自动批量上传，未能上传的明细记入日志文件；出院结帐前手工上传当日发生的未上传费用明细；已上传费用在HIS费用明细表中标记，不能修改或删除，保证数据一致。

 

    （4）出院结帐。出院结帐前，补充上传病人的出院日期、出院诊断等有关信息，结算完成后，HIS端和医保端作相应出院处理，打印收费收据和结算支付清单。

 

    （5）结帐汇总。收费人员下班前，与医保中心进行日结对帐，对帐平衡后，汇总当日结算单，上交现金，完成财务上的“日结日清”。

 

    2.2审批业务

 

    审批包括特殊业务和转诊转院审批。特殊业务是指需经医保中心审批同意后其费用才能列入基本医疗保险支付范围的业务项目，包括特殊检查、特殊治疗和特殊用药。转诊指转往外地就医，涉及外地医疗费用报销；转院一般指同一医保网络中定点医疗机构间的转院住院治疗，审批同意后，就同一病情，病人在多家医疗机构住院治疗的费用结算，只需支付一个起付标准费用。审批资料在本地保存的同时，上传医保中心。中心即时自动审批的，保存审批结果；中心手工审批的，及时查询审批结果，手工录入HIS表相应记录。

 

    2.3监控业务

 

    我国目前实行基本医疗保险政策，除离休干部等特殊参保对象外，医院诊疗活动产生的费用，在结算时受医保政策限制。基本医疗保险范围以外的项目需病人自费支付，范围以内的项目如果超量使用或适应症不符，若医院将其列入医保支付，医保中心在拨付审核时不但拒付，还要加倍扣款。鉴于医保政策的复杂性、管理机构的多重性和参保人员待遇类别的多样性，医务人员必须依靠信息系统的监控功能，在满足疾病治疗的前提下，保证各环节的诊疗活动符合医保政策的要求。

 

    （1）监控内容。所有需监控的内容，根据各级医保管理机构的政策，在HIS或前置机的诊疗项目表中标注。它包括以下几个方面：自费或需审批的药品和诊疗项目、限门诊或住院使用的药品、限量或限期使用的药品、限额使用的材料、需明确适应症的项目等。

 

    （2）监控环节。首先是门诊医生站和住院医生站。医生站是一切诊疗活动的发起点，在其中嵌入监控模块，医生在开具的处方或下达的医嘱触及监控内容时，自动显示警示信息，可及时调整诊疗措施或告知病人。另外，在护士工作站执行相关医嘱时，也提示监控警示信息，进一步落实告知制度或办理必须的审批手续。最后，在门诊收费或出院结帐时，利用监控功能，针对不同的提示信息，工作人员可在与病人或临床科室沟通后作出相应处理。

 

    2.4预交金预警机制

 

    住院医保病人出院结帐时，因有第三方（医保中心）支付，个人只支付其自理自费和分段现金支付部分，其预交金应与发生医疗费用中个人支付部分相当。个人现金支付金额可通过医保中心的预结算功能来得到精确值，也可以通过足够大样本数据统计形成的数学模型得到一个估算值。前者将占用较多网络资源和工作量，采用后者可获得更快的响应速度。在住院费用管理、住院医生站和护士工作站的预交金监控模块嵌入了数学统计模型，可快速获取各类病人的预交金预警信息，及时与病人沟通，防止病人的诊疗过程受到影响，避免欠费造成的不良后果，提高费用结算安全。

 

    2.5字典维护

 

   HIS使用的疾病编码、收据项目类别、药品和诊疗项目目录虽有国家规定，但医院之间情况各异，其编码必须与医保中心目录匹配，建立对应关系字典，日常进行必要的增加、删除和修改。各医保机构之间政策互异，而且有些限制内容很难数字化表达，是一项最基础的工作，需指派专人负责，信息管理人员共同参与。涉及医院和医保中心的结算准确，也关系到病人的切身利益，必须做到准确无误。

 

    2.6结算费用管理

 

    （1）统计上报。医院每月统计各类医保病人结算单据，形成统计报表，上报各级医保管理机构，以便医保支付费用的拔付，双方报表必须核对无误。双方报表不一致时，通过医保结算数据下载对帐等辅助功能，找出遗漏或重复数据，及时与医保中心沟通解决。

 

    （2）数据不一致处理。医院与医保中心的病人费用结算、就诊状态等病人信息应保持一致。由于某个偶然因素如网络故障、终端掉电、服务器数据库异常运行等都可能造成双方数据不一致。门诊挂号、门诊收费和住院登记、费用上传、结算等是出现不一致现象的常见环节。根据双方对帐结果和实际情况，在HIS端或医保中心端进行相应的正或反交易。通过数据同步处理，使医院和医保中心的数据保持一致，同时确保患者个人帐户资金支付准确。

 

    （3）医保拨付费用和拒付费用管理。将医院统计上报的申清拔付费用与医保实际拔付费用、缓拔费用、拒付费用登记汇总。拒付费用的管理，包括拒付费用明细下载；相关病人信息查询；整理补充说明材料，最后形成反馈意见，与医保中心沟通追回合理费用；无法追回的不合理费用落实责任人；定期对拒付费用进行分类统计，分析原因，改进监控措施和管理手段，减少拒付费用的发生。

 

3　结束语

 

    我国进行的基本医疗保险制度改革，正在逐步改变广大人民群众“看病难”，“看病贵”的现状。医院一头连着越来越多的医保就诊病人，一头连着管理严格的各级医保管理机构，医保管理工作愈显重要。我院医保信息管理系统涉及医保中心和医院医疗、财务、物资、信息等部门，随着各项功能的完善，在实际工作中，一方面体现了“以人为本”和“以病人为中心”的管理理念，优化就医流程，简化结算手续，最大限度地满足就诊病人不断提高的医疗需求；另一方面，能协助医务人员掌握和遵守各项医保政策，把握好“诊疗选择”和“费用报销”之间的关系，避免不必要的纠纷和费用拒付。另外，医保信息管理系统结合了医保管理人员的工作职责，可协调医保管理机构和医院各部门形成合力，齐抓共管，切实做好医院医保管理工作。

 

责任编辑：水清