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老年护理，是指因年事已高、身患慢性疾病、身体衰弱、生活不能自理或部分不能自理老人，维持正常生活所必须的他人的援助活动。日本老年护理保险（在日本被称之为介护保险）是2000年4月开始实行的一种社会保险制度，旨在运用社会保险的机制，对失去生活自理能力的老年人实施社会化的护理服务，对克服由于人口老龄化所带来的社会负担做出了有益的探索。我国人口老龄化程度日益加深，老年人口中护理需求日益增大，借鉴日本老年护理保险制度，对适时建立我国老年护理制度具有重要的启示。

 

一、日本老年护理保险制度产生的背景

 

  （一）在老年人口中护理需求日益增大

 

    国际上认定，老龄化社会是指65岁以上的老年人口高于总人口的7％或60岁以上人口高于10％的社会。2006年，日本65岁以上的人口达到2431万人，占总人口的19％以上。2010年将达到25％，2025年将达到28％，老年人的护理问题成为全社会沉重的负担。据日本厚生省统计，到2000年止，在65岁以上的老年人口中，有20万人患有老年痴呆症，120万人长期卧床不起，加上其它原因需要他人护理的共有280万人，并且此后人数将以年增3.5％的比例持续上升。据厚生省和劳动省人口动态经济调查显示，65岁以上老龄者死亡前平均卧床时间为8个半月。老龄者需要护理的人数随年龄而增加。如65--69岁人群平均67人需要1名护理人员；70--74岁为28人、75--79岁为15人、80--84岁为9人、85岁以上则4人就需要1名护理人员护理才能维持正常生活。

 

  （二）“护理缺失性住院”带来严重的医疗赤字

 

    1963年日本建立老年人福利制度，对低收入老年人提供免费收容和照料。其他老年人入住福利院养老的费用需要部分或全部自理。20世纪70年代日本医疗保险对60岁以上老年人实施免费医疗，但不属于低保对象的老年人在福利院养老的费用仍需要部分自理。为此造成医院滞留大量不愿出院的老年人，由于护理缺失产生老年人住院实现护理的现象，造成医疗费用剧增。

 

    1982年《老年人保健法》规定老年人医疗中自付费用的比例，并开始设立日间照护、短期收容，提供医疗与护理一体化的照顾，费用由医疗保险支付。20世纪90年代后，日本经济持续低迷，虽然经过1989年和1997年两次提高消费税，也无法从根本上弥补老年人医疗保险中的赤字。因此，建立老年护理制度，把老年的生活护理与医疗护理相分离，是降低医疗保险费用的重要切入点。

 

 （三）政府主导型的老年福利制度力图加以完善

 

    日本在二战以后实施的“安置福利制度”一直沿用至2000年。但是随着老龄化社会的到来，这种制度越来越不适应社会的需要。首先，它的服务水平较低，符合享受这种制度的人大多收入少；另外，服务对象有一定的限制，并非所有国民都能享用；再者，享用者没有选择的权利，只能被动地接受福利养老设施给予的服务。在老年护理需求增大的背景下，必须使政府主导型的安置福利制度更加完善，应使许多因护理缺失而住进医院的老人自动出院，应使不能获得“安置福利制度”的老人得到合理的生活护理，度过正常的晚年生活，彻底解决老人生活护理挤占医疗护理资源的难题。于是在这种社会背景下，1997年12月日本通过了《老年护理保险法》，并于2000年4月开始实施。

 

二、日本老年护理保险制度的基本内容

 

  （一）参加者分为两类主体

 

    日本参加老年护理保险的主体分为两类。第一类称为第1号被保险者，是指65岁及其以上的所有老年人。第1号被保险者缴纳与自己收入水平相对应的固定金额的保险费，低收入者的保险费负担则较轻。每月养老金在18万日元以上的人从其中自动扣除，其它人需要缴纳一定的费用。大约80％的第1号被保险者的护理保险费是从年金中自动扣除的，只有20％的第1号被保险者由本人或家属缴纳一定的费用。

 

    第二类称为第2号被保险者，是指40岁至64岁的人，他们的护理保险费与医疗保险费一起缴纳。根据收入的不同水平缴纳不同数额的护理保险费。另外，根据老年人口比重不同，不同区域的被保险者缴纳保险费为基准额乘以0.5至1.5的系数，保险费额高低相差大约有3倍左右。以适应不同区域老人护理的负担差异。40岁至64岁的被保险者，只有被确诊患有闭塞性动脉硬化、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、糖尿病合并症、帕金森综合症、老年痴呆症等15种慢性疾病才能享受护理服务。

 

 （二）中央财政与地方财政的投入

 

    老人在享受护理服务时，原则上必须缴纳护理费用的10％，在余下的 90％费用中，由中央财政和地方财政共同承担一半，护理保险费用承担一半，其费用负担的结构如下。

 

    以2003年为例，日本全年护理保险年度预算额为5.4兆日元，由被保险者承担50％，其中第1号被保险者2400万人承担保险费的18％；第2号被保险者4300万人承担保险费的32％。中央和地方财政承担50％，其中中央财政承担25％，都道府县承担12.5％，市町村财政承担12.5％。这种预算结构既体现了政府的责任，又体现了个人的义务。

 

  （三）护理保险的申请与认定

 

    日本护理保险服务的支付对象有严格的限定。首先由于衰老、上述15种慢性疾病等自然原因而引发的护理需要的第2号被保险者才有资格接受服务。交通事故等人为原因造成的患者，原则上不能享受护理保险服务。但第1号被保险者不受此条件限制。其次接受护理之前必须经过严格的专家认定程序。其程序如下：

 

    一是被保险者先向市町村政府管理部门提出护理申请。

 

    二是市町村派出认定调查员对申请人进行访谈调查，作出首次认定。

 

    三是市町村委托主治医生对被申请人进行体检，由其提出审查意见。

 

    四是市町村护理认定审查委员会根据上述两次调查作出二次认定。认定结果分为四类：重新调查；有自理能力，不能接受护理服务；要支援，但只能接受居家护理服务，不能利用老人护理设施；要护理，并根据轻重程度分为轻度护理、中度护理、重度护理、最重度护理和特重度护理。

 

    五是原则上每隔半年必须重新接受一次专家认定。

 

  （四）护理保险的给付服务

 

    护理保险的给付服务包括两大类。一类是居家护理服务。即访问护理员到被保险者自己的家里进行护理，偶尔去护理设施接受一下检查。另一类是设施护理服务。即被保险者完全离开家居，住进护理设施接受福利护理员各种程度的护理。

 

    居家护理服务可以细分为#p#分页标题#e#13类，从来访护理、来访医疗、来访康复、到有利于功能康复的住宅改装等。以2004年价格为例，最低可利用金额为每月6.2万日元，最高可达20万日元，个人届时承担10％，低收入阶层还可以享受特别减免。

 

    设施护理服务可分为3类，一是需要特别护理的老人院，每月自费为5万--6万日元；第二类是老人保健设施，每月自费额约7万日元；第三类是疗养型病床设施，费用是三者中最高的。

 

  （五）护理人员的资质与培训

 

    日本从事老年护理保险服务的人员大致分为两类。第一类称为福利护理员，第二类为访问护理员。前者需要2年的正规学习，并通过国家统一考试及格后，才能取得上岗资格，他们一般在护理设施内就职，从事技术性较强的护理服务。访问护理员需要本人亲自报名，然后参加政府出资举办的培训班，接受50--230个小时的专门培训，考试合格后获得执业资格证书，到居住所在地的相关部门登记注册，等待上岗。访问护理员一般分为三级：高级为护理兼管理，负责安排管理辖区内护理员的工作，参与对老龄者的护理；中级的能做所有的护理工作；初级的只能从事简单的家政服务和一般性护理工作。

 

  （六）护理保险制度的改革与完善

 

    日本老年护理保险实施以后，获得了85％以上民众的广泛支持和赞同，医疗保险的赤字得到降低，需要获得生活护理的老人得到了适宜的护理。从2000年4月至2005年4月，此项保险实施5年中，得到护理认定的人数从218万人增加到411万人，特别是轻度护理认定人数大幅度增加，增长了2.4倍，占全部要护理人数的一半左右。

 

    为了进一步完善此项保险制度，2005年6月对《老年护理保险法》进行了部分修改，其要点如下：

 

    一是鉴于需要轻度护理人员为数众多的状况，大力重视预防体系建设。如改善老人饮食营养结构，加强对老人保健知识的传授和辅导，提高口腔功能的防护水平等。

 

    二是调整给付水平，设定个人负担上限，增设给付补助，使低收入者也有能力利用护理设施。

 

    三是确立新的服务体系。创建社区综合支援中心，发挥预防性、综合性、持续性护理管理、咨询和维护老人权益的作用。

 

    四是确保和提高服务质量。规定从事护理服务机构的信息要更加公开和透明，加强对从业机构的考核，强化护理人员的培训与进修，惩戒护理保险中的不正当行为。

 

    三、日本老年护理保险制度对我国的启示

 

  （一）依靠社会力量护理老人将称为必然趋势

 

    根据全国老龄委发布的预测报告，2001年到2020年是我国快速老龄化阶段。这一阶段，我国年均增加596万老年人口。年均增长速度为3.28％，大大高于总人口年均0.66％的增长速度。到2020年老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.17％；其中80岁及以上老人将达到3067万人，占老年人口的12.37％。2021年到2025年为加速老龄化阶段。这一阶段年均增加老人620万人，同时由于总人口逐渐实现零增长和负增长，人口老龄化将进一步加速。到2023年老年人口增加到2.7亿，与0--14岁少儿人口数量相等。到2050年老年人口总量将超过4亿，老龄化水平推进到30％以上；其中80岁以上老年人口将达到9448万人，占当年老年人口总数的21.78％。

 

    另外，随着家庭趋向小型化，独生子女家庭增多，妇女广泛就业，老年人寿命延长，城镇广泛出现“空巢老人”。老人在身体衰弱不能自理之际，将出现难以完全依靠家庭护理老人的趋势，依靠社会力量护理老人的比例将会越来越大。在日本当前出现的老人护理社会问题，在我国的未来也会越来越突出。

 

  （二）单纯依靠政府主办社会福利机构难以满足老年护理的需求

 

    根据《2006年国民经济和社会发展统计公报》发布的数据，截止2006年底，全国60岁以上的老人14901万人，占总人口的11.3％；65岁以上的老人10419万人，占总人口的7.9％。并且老人数量将会与日俱增。当前，国家民政部门主办的老人福利院的护理对象基本上是覆盖农村“五保户”和城市“三无老人”（无法定供养义务人，虽有法定供养义务人但其无劳动能力，无生活来源）。当然，一些地方也兴办了一些民营福利院，然而并不普遍。有的价格不菲，中低收入家庭难以承受。据上述《公报》发布的数据，2006年全国各类收养性福利单位床位175万张，收养各类人员136万人；城镇建立各种社会服务设施12万个，其中综合性社区服务中心9817个，全年筹集的社会福利资金174亿元，直接接受社会捐款35亿元。企图以上述的财力、物力解决日益突出的老人护理是不现实的，单纯依靠国家主办社会福利机构难以解决我国老人护理问题。因此，我们应当借鉴日本及国外的经验，进行制度上的安排，并结合我国的国情，探索出一条具有中国特色的老年护理制度。

 

 （三）对我国建立老年护理制度的初步构想

 

    我国由于经济发展不平衡，地区差异较大，再加上长期城乡二元经济结构所形成的城乡社会保障制度也存在较大差别。所以很难在短时间内形成一个适应全国的统一的老年护理制度。与日本相比，我国没有日本那样覆盖广泛的国民年金，所以我国的老年护理制度将是多元化的。在有条件的地区可以先行试点，稳步向前推进。

 

    第一，尽管我们提出要建立老年护理制度，但这并不意味着子女可以不尽呵护老人的义务，尤其是我们这样一个人口众多的发展中国家，在以德治国的理念之下，应长期崇尚尊老的中华传统文化，长期倡导家庭养老、家庭护老和家庭安老的东方文明。具有血缘关系的家庭亲情不仅可以满足老人的身体护理，而且可以满足老人的心理慰藉，这是一般老年护理制度所难以达到的水平和境界。为此，政府应当鼓励家庭养老、家庭护老和家庭安老。尤其是在偏僻的农村，应当传承乡情淳厚，邻里守望的优良传统。地方政府对“留守老人”要加以关注，逐步解决老年护理中存在的各种新问题。

 

    第二，对于当前农村“五保户”和城镇中的“三无老人”的护理；仍旧依靠民政部门现有的机构和机制加以解决。针对当前物价水平上浮的现实情况，国家财政对他们的赡养和护理要进行适当的补贴，不至于因为物价上浮和人力成本提高而降低生活质量。

 

    第三，至2006年，我国参加养老保险的离退休人员4635万人，纳入社区管理企业退休人员有2833万人。这些人员绝大部分是国家干部、公务员和国有企业退休人员，同时他们也大多参加了医疗保险。在这些人员中由于没有老年护理制度，同样存在如同日本那样的“护理缺失性住院”问题，特别是在“空巢老人”群体及秋冬两季，由于缺乏老年护理制度而滞留医院，他们有相当数量的人所需要的并非医疗护理，而是生活护理。为此浪费了宝贵的医疗资源，影响了社会公平而沉重地拖累了医疗保险制度。为此，在当前具有养老保险制度群体中，可以选择几个城市进行老年居家护理制度的试点。上海市人大曾有过类似的提案：凡是参加了养老保险的离退休老人，本人失去生活自理或部分生活自理能力，且家属无暇承担护理义务，确实存在护理困难的，可为他们建立老年居家护理制度。护理费用的筹措可以从养老金个人账户自动扣除一部分，老人本人或家属资助一部分，财政再补贴一部分，将他们的居家护理制度实行起来。可以预计，随着老年居家护理制度的试点，将会基本上解决“护理缺失性住院”问题，使那些只为获得生活护理的老人从医疗护理当中剥离出来，让医疗保险制度起到应有的实效，节约宝贵的医疗资源。

 

    第四，鉴于我国经济发展水平，我国的老年护理制度应主要采取居家护理模式。以居家分散护理为主，同时，国家投入一定财力建立专门的护理设施，对不宜居家护理的老人在设施内集中护理。享受护理方式由专门机构认定。

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    第五，国家实施优惠的政策鼓励社会资金举办老人护理机构，由民政部门制定专门的规章加以管理。

 

    第六，在社区建立老人护理管理中心，并与社区就业紧密结合。对护理人员进行严格培训，实行资质认定制度，护理员注册制度和持证上岗制度。

 

    总之，目前我国老龄化程度虽然还比不上日本那样严重，但我国老年人口基数大，老人绝对值数量已为世界之冠。今后我国老人护理问题将会成为十分沉重的社会负担。因此我们必须未雨绸缪，从日本等老龄化国家汲取经验，探索和完善符合我国国情并能取得真正实效的老年护理制度。

 

责任编辑：魏旭