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    近年来，虽然日本的经济发展进入低迷时期，但是国民医疗费（相当于我国的卫生总费用，但是计算方法不同）却急速增长，老年人的医疗费用已经占总医疗费用的三分之一，是医疗费用增长的主要原因。医疗费用的增长又使医疗保险者出现财政赤字、导致运营危机，而且伴随着高龄社会的加剧、医疗技术的进步和患者对医疗卫生服务质量的需求越来越来高，在医疗卫生服务提供体制、医疗服务收费标准和医疗保险制度上的问题逐渐暴露出来，日本政府面对医疗制度的现状，制定了相应的改革方向。

 
一、医疗卫生服务提供体制

 
　　日本医疗机构的数量一直呈增长的趋势，特别是实现了全民医疗保险后，以私立医院为主的增长趋势更为明显，但是近年来医院数量出现了减少的趋势，而诊所的数量却有持续增加的趋势。另外，医院病床的数量也呈现减少的趋势，但是由于全民医疗保险及1973年老年人免费医疗的实现，促进了病床数量的增长，目前已经超过了全国病床的实际需求。

 
　　卫生工作人员的数量一直呈现增长的趋势，特别是实施介护保险和在第四次医疗法修改中调整了急性期医院护理人员数量后，由于需求量的增加，护理人员数量的增加更为明显，但是目前仍然不能满足需求，据推算按目前的发展速度到2005年可能达到需求的数量。

 
　　与OECD其它国家相比，每千人口的病床数量多、平均住院日长以及每张病床卫生工作人员数量少，已经成为日本医疗卫生服务领域的特点。根据OECD29个国家的1980-1996年17年间病床数的年度变化，平均每千人病床从9.1张降到7.4张，大部分国家都减少了病床数量，而日本的每千人病床数量却从11.3张增加到13.2张。

 
　　在平均住院天数方面，OECD17年间的平均住院天数从18.4天减少到12.5天，而日本的平均住院天数在1986年达到39.7天的高峰后逐渐减少，1996年达到了33.5天，与其它国家相比仍然很长。在每张病床护理人员数量方面，OECD1997年平均为0.87人，而日本1996年为0.42人，与外国相比属于低水平状态。

　　以全民医疗保险为基础的自由就诊形式在充分满足患者就诊需求的同时，却造成门诊和住院率高居不下，患者到大医院就医产生了“3小时等待3分钟看病”的现象，而且由于大医院和中小医院及诊所之间、各医院之间职能分划不清、功能定位不准，没有形成合理的上下转诊机制，不能充分有效地利用卫生资源。另外，从患者的住院环境来看，不论是急性期患者还是需要长期疗养的患者、或是需要介护服务的患者，住院环境和病房条件已经不能满足他们提高住院期间生活质量的需求。

 
　　针对以上的现状，日本政府提出了以下的改革措施：

 
　　1、提高医疗卫生服务的质量。在第四次医疗法的修改中规定医师必须完成2年的临床研修(齿科医师临床研修期为1年)，这样有效地提高了医生的技术水平。另外，广泛收集各种医学文献，并进行科学地分析、评价，推进循证医学(EBM：Evidence-based Medicine)的发展，通过EBM可以使临床经验不足的年轻医师或者是在偏远地区工作的医生掌握高新的医疗技术。同时，积极推行电子病例，共享患者的就诊信息，不仅便于专家会诊和远程会诊，而且有利于地域内医疗机构间的合作、便于互相转诊，另外，电子病例还有易于管理保存的优点。

 
　　2、提高医疗卫生服务的效率。1992年，日本为适应医疗技术发展的需求、提供高新医疗技术，实施了特定机能医院制度；同年为适应老年人疾病病期长、疗养性的特点，实施了疗养型病床群制度。但是在病床分类中“其他病床”仍然存在急性期患者和需要长期疗养患者混在的现象。为解决这个问题，在第四次医疗法的修改中，将“其他病床”分为“一般病床”和“疗养病床”，而且为了加强“一般病床”的护理工作、缩短住院天数，把护理人员的标准由4：1(4名患者对1名护理人员)提高到3：1。另外，改善了疗养病床的环境，把每张病床的平均占地面积由4.3提高到6.4平方米。

　　3、推进医疗信息公开化。日本在1997年的医疗法修改中，明确了医生在提供医疗卫生服务时，应该尽可能地向患者说明情况，并得到患者的同意。

 
　　近年来，随着生活习惯病的增多，患者自身越来越想知道自己的病情、想了解病历上记载的情况，积极参与治疗。在第四次的医疗法修改中，厚生劳动省赞同向患者提供有关治疗信息的提案，并且放宽了对部分医疗广告的限制。

 
　　4、实行医疗质量第三者评价制度。为了促进医疗质量的提高，合理地评价医疗质量，以“日本医疗机能评价机构”作为第三者，从中立的角度对医疗的质量进行评估，这种评估即不同于作为医疗卫生服务提供方的医院的自我评估，也不同于接受医疗卫生服务的患者的评价，具有一定的客观性，并且此机构的评价结果可以向社会公开。

 
二、医疗服务收费标准体系

　　日本的医疗服务收费是以“诊疗报酬”为标准，“诊疗报酬”详细地规定了所有保险范围内的临床检查、放射线诊断、注射、处置、治疗、手术、麻醉项目费用标准，不论是门诊患者还是住院患者的费用结算都在总额费用的基础上按比例计算个人应承担的医疗费用，并支付给医院；医院向保险审查机关申请保险者应支付的医疗补偿费用，审查机关按“诊疗报酬”为标准进行严格审查，然后向保险者申请医疗费用，保险者通过审查机关，向医院支付保险者应承担的医疗补偿费用。

 
　　“诊疗报酬”每2年由“中央社会保险医疗协议会”(简称“中医协”)调整修改一次。每次调整要根据物价、工资的变化以及政策的变动进行适时地修改，特别是近几年经济不景气、保险者财政出现赤字的情况下，如何调整“诊疗报酬”已经引起社会各界的密切关注。在调整“诊疗报酬”的同时，也调整药价，总的趋势是提高诊疗的收费标准，降低药品的收费标准。在2000年的调整中，诊疗部分提高了1.9％，药价标准下调子1.7％，所以总体上提高了0.2％。但是在2002年的调整中，诊疗部分历史上第一次下调了1.3％，2004年的调整中，治疗部分没有变化，药价和医疗耗材部分下调了1.0％。

　　日本的诊疗报酬并不是十分合理、无懈可击体系，也有不足之处，主要体现在治疗收费标准的提高容易导致长期住院和过多的不必要的治疗；没有正确合理地反映医生技术水平的价值；不能合理地评价不同机能的病床或医院(如精神、结核、疗养医院或病床)，不能有效地促进医院间或医院与诊所间的相互转诊。所以日本在收费标准改革方面，设定了不同机能医院的不同住院基本费用；在原有的医院间、诊所间和从诊所向医院转诊的治疗信息提供费基础上，增加了从大医院向诊所转诊的治疗信息提供费；重新评价不同技术级别的手术费用；用药合理化，控制药费的增长；为防止长期住院，一般病床超过3个月的住院患者实行定额支付方法；从定额支付和按项目支付合理结合的观点出发，逐步实施作为日本版DRG的DPC，2003年4月正式在82所特定机能医院试行，2004年4月又扩展了62所一般医院，将来还要继续扩展。

 
三、医疗保险制度

　　日本的医疗保险从大的框架可以分为以被雇佣者为保险对象的健康保险制度和以按地区划分的国民健康保险制度两大部分，其中前者又根据行业不同分为政府健康保险、组合健康保险、船员健康保险、共济组合保险等，后者根据所在地区分为市街村国民健康保险和国保组合。

 
　　日本的医疗保险经历一定时期的发展后，从1961年起，任何国民不分职业、地区都被强制加入医疗保险，即所谓的“全民医疗保险”。任何国民只要拿着保险证就可以自由选择任何一所医院或诊所接受医疗保险认可的医疗卫生服务。在这种医疗保险制度的保障下，50年间日本男子平均寿命增加了27年，女子增加了30年，1999年男子平均寿命为77岁、女子为84岁，达到了世界最高水平。

 
　　尽管日本的医疗保障制度十分健全，但是仍有不足之处亟待改善。这些问题主要是：1、被保险者负担的不公平。体现在即使具有相同收入的个人由于工作单位不同，个人支付的保险费和医疗费用不同，而且“代际间”负担不公平，年轻一代要缴纳高额医疗保险费，而老年人积累了一生的资产却不需要缴纳保险费并且享受低额的医疗卫生服务，可以说上一代人是由下一代人保障的，但是随着高龄社会的到来，年轻一代人口所占的比例减少，导致缴纳的保险费有减少的趋势，保险基金财政面临严峻的挑战。

 
　　2、保险者支付医疗费用的不公平。被雇佣者在退休之前加入的是被雇佣者健康保险，退休后，加入国民健康保险，而且由于近几十年来产业结构的变化，从国民健康保险退出加入到被雇佣者健康保险中的年轻一代逐渐增多，造成国民健康保险的平均年龄最高、无职业者和自营业者占多数，保险基金比其他保险者的弱，医疗费支付负担过重的状况，而且人口老龄化将加速这种状况的发展。

 
　　3、不能自由选择医疗保险种类。每个人的医疗保险是根据所在单位或所处的区域而定，所以除了商业保险外，个人不能自由地选择保险者。

 
　　4、全国大约有5000个保险者，数量过多，不利于保险基金财政稳定、也不利于发挥保险者的机能。

　　针对以上问题，厚生省提出了适应人口结构、就业结构以及经济发展的变化，建立稳定的、可持续发展的、公平合理的医疗保险制度的改革目标，具体方法是：在确保保险基金财政稳定的基础上，对过多的保险者按区域划分进行重新组合，扩大统筹范围，充分发挥保险者的作用；根据年龄构成和收入情况，调整被保险者的保险费，使老年人和年轻人的负担公平化；重新设计老年人医疗保险制度，使不同的保险者合理分担老年人的医疗费用，消除保险者间的负担不公平；老年人疾病中如糖尿病、心脏病、脑中风等生活习惯病占死亡原因的60％，占老年人总医疗费用的30％还多，因此以“健康日本21”为基础，加强生活习惯病的健康教育和预防保健工作，积极推进老年人保健事业的发展。

责任编辑：米阳