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    进入21世纪，日本社会经济环境急剧变化，日本医院经营的环境也越来越恶劣，经营形势越来越严峻。伴随着日本第四次医疗法的改革，日本医疗产品提供体制和高龄人口医疗制度等方面的改革也在逐步进行，这为医院经营策略的调整提出了新的课题。未来几年，日本医院的经营将紧紧围绕以下几个方面进行：

 
努力实现医疗质量与效率的和谐统一

　　在过去的40年间，随着社会环境的变化，日本的医疗制度有了很大的调整，新的经营理念和经营体系正在构建。过去通过按医疗服务项目收费方式来实现对医疗行业的经济学评价，判断标准主要以治疗投入为主，而非治疗的产出，评价结果因经济学和医学的不同视角而存在很大的差异。与高质量、高投入的医疗服务相比，相对低质的医疗服务却常常伴随更大的经济利益，医疗服务市场中高质量医疗受到低质医疗排挤，这对医务人员高尚的职业道德和夜以继日的辛勤工作会产生负面影响。因此，需要重新构建被经济学和医学共同接受的高质量、高效率的新医疗体系。

 
    目前，日本逐步试行并扩大的定额支付制度是以促进医疗质量和效率统一的新的经营观念作为前提。医疗质量和效率本身并不矛盾，医疗质量的不断提高，可以提高医疗效率，在高效的同时再进一步提升质量，两者相辅相成。在此前提下，过去那种以单纯追求医疗服务的数量来维持医院生存的经营观念已经过时，确保医疗安全和充足的人力，提高医疗的效率，才是今后医疗经营发展的方向，围绕这个目标重新构建的医疗收费制度，在宏观政策上确保了今后医院经营的基本方向。

 
逐步实现从重视仪器设备到重视人的核心作用的观念转变

 
　　日本的人院医疗与世界先进国家相比存在着很大差距，主要表现在单位人口病床数相对过剩，每张病床平均医务人员比例偏低，医务人员日均工作量相对较大，患者住院日数延长。研究认为，改善这种状况的关键在于对日本现行的地域间支援医疗和临床研修医指定医院的床位配置基准、人力配置的比例进行重新调整，提高单位床位的医务人员比例，充分发挥人的生产效能，实现高质高效医疗服务的目标。

　　医学科学已经取得了长足进步，当今的医疗行为已不仅仅局限在医院中，它贯穿于门诊、家庭、社区等各个环节，患者的不同需求决定着病床的不同机能和医疗服务量的多少，对于一个地区或一个医院而言，病床的增加和功能的划分应该根据当地的医疗特点和服务需求量采取灵活和富有弹性的经营战略，以发挥人力资源的最大效力。

 
　　日本医院的小型化一直是医疗政策研究的重要课题之一。日本医院的经营已经经历了单纯增加床位和仪器设备、通过扩大规模而增加赢利的阶段。从现行的医疗收费制度可以看出，强调设备数量的观念已经逐步被重视人的核心作用的理念所取代，伴随着第四次医疗法的改革，医院床位机能的重新划分、过剩床位的调整、强调科学合理高效的人力资源利用等理念已深人人心。这种理念使日本在21世纪初医疗的成本与效益比达到或接近世界水平成为可能。

　　日本医院经营研究者预测：按照世界标准，如果将目前日本的病床总数缩减一半，与之对应的单位病床医务人员数量则会相应增加一倍，这样可使一般病床(急性期)的平均住院天数有效缩短一半；如果同时再将每张病床的每日治疗单价提高一倍，就可以在总医疗费用得到有效控制的前提下，缓解目前医院普遍恶化的经营趋势，实现高质高效医疗服务的目标。这是从宏观角度实现对医疗费用增长总控制的有效办法。但同时还要注意根据各地区的医疗信息和老年人口的比例确保一定数量的慢性期(养疗型病床)床位数量，以保证长期住院患者的需求。

 
　　日本门诊医疗中存在的主要问题是门诊患者数量相对较多，每位患者的诊疗时间过短，门诊复诊次数增加。实现门诊医疗从数量的增长到质量提高的方法之一，就是将现行的同种疾病相同的技术性收费项目标准与诊疗时间挂钩，结果诊疗时间越长，医疗收费标准也就越高，以此体现劳动力的生产价值，减少不必要的复诊次数，确保患者门诊就诊的质量。2002年4月修订的医疗收费标准中，对门诊收费一项增加了“同月内复诊次数越多，门诊收费适当下调”的具体规定。目的就是要减少不必要的门诊量，以确保每位门诊患者必要的诊疗时间(根据门诊时间实行对门诊收费的加算)，突出对人的诊疗水平和效率效果的经济学评价。

 
缩短住院天数，改善医院经营效果

　　如前所述，日本相对过长的住院天数和过剩的病床数量，是实现高效优质医疗服务的最大障碍。缩短一般病床住院天数和压缩病床总数被认为是提高医疗质量和效率、确保经营收益的重要一环。住院天数的缩短必须同时伴随病床总数的消减，根据床位消减比例再适当提高诊疗服务的单价，以此来改善医院的经营实效。

　　目前，日本新制定的医疗收费标准对缩短住院天数具有很强的诱导性。例如，计算住院基本费用(床位费、诊疗费等)时，对住院天数作了限定，特别是2003年 4月在82家国立医院开始实行的日本DPC医疗保险付费制度，更是带有明显的抑制住院天数的目的。它的计算方法简单说来就是将住院时间分成三个阶段，不同阶段出院，费用的计算就不同；住院时间越短，收费标准越高。每天医疗费用标准根据患者住院天数(LOS)与医院平均住院天数之比分为3个阶段：第一阶段，住院天数25％位点以内，每天平均医疗费用标准增加]5％；第-二阶段，住院天数25％位点到平均住院天数期间，根据抵消第一阶段增加的15％医疗费用为原则，下调平均每天医疗费用标准；第一阶段，超过平均住院天数期间，平均医疗费用标准下调15％。医院经营者为了单位时间、单位床位数量获得更高的医疗收费点数(费用标准)，必须采取多种方式压缩住院天数，才能获得更好的成本效益比。

　　世界平均住院天数为(急性期和慢性期)12天，急性期7天，日本平均住院天数在平均水平的2倍以上。因此，通过政策的调整努力缩短平均住院天数是日本医院经营的目标。随着床位数量的压缩、住院天数的缩短，人力配置则相对变得充裕，医疗的安全性会大大提高。同时，再增加医疗单价收费标准，就可以提高医疗质量，改善医院经营状况。

 
减少不必要的社会性入院

　　多年来，“社会性入院”是日本未能解决的重大问题。20世纪60年代，日本开始实行全民保险的政策后，每年都有许多因各种原因本该出院而仍滞留于医院的患者，这些患者被称为“社会性人院”。社会性改院使有限的医疗资源得不到合理的利用，患者长期滞留医院是受其他社会性因素的影响，如为了保持床位的使用率，或是本该出院或进入疗养病院或其它老人设施的“患者”，因为家庭或其他机构接收困难而滞留于医院。1999年，社会性人院人数达到27.5万人，占人院患者总数的18.6％以上，这些社会性入院患者消耗了该年度总医疗费用的4.5％，造成了医疗资源的大量浪费，给国家财政造成了沉重的负担。

 
　　造成社会性人院的最大原因仍是病床总数供给过剩的经济学驱动作用。随着医疗制度的改革和介护保险政策的实行、病床机能的调整、过剩病床数的压缩、介扩和福利设施吸纳和收容能力的提高，社会性人院的情况已有所缓解，这使医疗机能得到一定程度的改善，医院的活力得到增强，经营效率逐步提高。

 
根据医疗制度的变化，不断调整医院的经营策略

 
　　目前，日本医疗制度改革的重点主要集中在促进医院间的竞争、提高医疗质量和效率、EBM(循证医学)的临床应用、医疗事故防范机制的建立、IT业在医疗领域的广泛应用、医疗广告规定的放宽、保险机能的强化和特定疗养费制度的调整等方面。2002年7月，日本机构改革促进特区发展总部(直接受小泉首相领导)在日本经济和财政政策会议上，将医疗服务效率化的具体措施、股份制的医院经营、混合诊疗(允许国家保险和国家保险以外的自费诊疗同时存在)及相关政策的调整等问题，作为正式提案提出并讨论。这反映出日本各界对医疗经营现状改善和建立高质高效医疗的迫切愿望。

　　最近一项调查还发现，民间医院在医院经营中最大的问题就是建筑物的陈旧和医生人力的不足。前者主要反映了资金不到位(特别是都、市属医院)，后者反映了人才的匮乏。目前对制度调整的主要争论集中在有限公司式的医院经营的可行性和确保医疗人力资源的有效办法。企业参与医院经营可保证资金的充沛，但与目前日本医院“竞争、创新、效率，建立高质量的医疗服务”(体现患者的需求和患者自主选择权的扩大)的经营目标相比，如果医院建筑条件改善过程中所需资金，以银行贷款和私营融资经营(PFI，Private finance initiative)方式来获得，与企业参与的股份制医院相比，不同类型的医院在获取利益的倾向上会表现出截然不同的态度。因此，根据医院经营的目的，认真分析不同融资方式可能导致的经营后果，是目前问题的焦点，也在一定程度上决定了今后医疗经营的走向。

　　另一方面，互联网的普遍使用，使医疗信息得到迅速传播，患者权利和自主选择就医目标的意识进一步加强，也使医疗信息公开成为必然。从2001年12月起，日本大幅度放宽对于医疗广告的相关限定。医院广告的项目可以包括：医疗机构的特色、医师数量和技术水平、主要治疗方法和治疗业绩(如各种手术例数)、质量保证的手段(临床路经开展情况、医患沟通情况)、人员和设备配置情况(患者与医务人员数量比例、电子病历应用情况)、医疗安全评价体系和安全保障制度(院内报告制度、第三者评价制度)、医疗管理与运营效果(病床使用率、ISO取得情况)等方面的介绍，广告成为医疗机构宣传自己的有效手段，同时也使医疗机构在更加透明的竞争环境中运营。

　　2004年4月的日本医疗收费制度调整中，将医疗水平与诊疗报酬进一步挂钩，涉及年间单病种的治疗例数、医生医疗经验程度(工作年限)等方面，调整项目从原来的18项增加到110项。按照新的规定，单病种治疗例数达不到规定标准的医院，此项单病种的治疗费用(例如手术费)只能按规定费用的70％来收费。市场发挥其自主调节作用，使同类医疗技术被相对集中，每个医院的技术特色得以突出，避免了因过度分散医疗技术而影响治疗的效果，确保在公平合理的竞争条件下有效提高医疗质量。同时，医院还将手术例数、效果、预后和并发症等诊疗信息进行公开，增加社会监督和透明度。

 
结论

 
　　目前日本医疗正处于不确定的变革时期，但在未来发展上有三点是十分明确的：一是积极推进世界标准化的医疗进程；二是患者参与型医疗的构建和强化；三是消费型医疗的结束、高效公平化医疗的推进。因此，实现医疗的全球化，以患者需求为服务导向，重视医疗资源的有效利用成为经营战略的出发点。在医疗经营实践中以改善和持续发展为目的的医疗质量和效率的提高、与地区需求紧密联系的医院床位机能的重新划分及医疗情报信息的公开，成为当前日本医院经营改善的重点。

责任编辑：米阳