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    日本是世界公认的以较少的投入获得较高的健康产出的发达国家，日本在健康上的成就很大程度上受益于长期推进医疗保险，并于1961年实现了医疗保险的全民覆盖。根据2001年日本厚生省的数据，医疗保险基金支出占医疗卫生总费用的52.6％，其中雇主22.3％，雇员30.2％公共支出占医疗卫生总费用的32.4％其中中央政府24.7％地方政府7.7％个人自付15％。

    但是，快速的人口老龄化，使老年人的医疗保障面临严峻挑战。1990年日本社会65岁以上的老人在人口中的比例为12.1％ 到2025年将为25％。届时日本每4个人中就有一个人靠领取养老金生活，在职与退休人口之比不足2：1。据测算，1997年占人口18.5％的65岁以上老人医疗花费占医疗总费用的51.1％每人医疗卫生支出是0－64岁年龄组的5倍 现存的医疗保险基金因为人口老龄化而出现支付危机 老年人的医疗保险成为社会经济的严重负担引起高度重视。

    日本的老年人可以通过覆盖全民的职工医疗保险与国民医疗保险获得医疗保障。职工医疗保险覆盖产业工人、政府机关工作人员、私立学校教职工等在职职工及其家属，在基金管理上可分为三类：（1）以大企业为对象的基金；（2）以中小企业为对象的政府管理基金；（3）以公务员为对象的保险基金。国民医疗保险覆盖农业劳动者、个体从业人员和极小企业（5人以下）、退休人员(企业职工退休后要转入国民医疗保险)、无业人员等投保者及其家属。这种基金有参保人居住地的社区管理。

    日本全国有5000多个医疗保险基金，分属不同的管理机构，参保人因为归属于不同的保险基金，缴费方式与费率有很大的不同。例如，国民医疗保险主要由社区管理机构根据投保人的资产情况按户征收保费，职工医疗保险的保费则由雇主从职工工资和奖金中直接扣除。退休人员也要缴费参保。2001年，国民医疗保险、中小企业医疗保险和大企业医疗保险的基金征缴平均费率分别为：10.2％、6.7％、4.6％。参加国民医疗保险的个人负担明显高于其他形式的保险，其主要原因是参加国民医疗保险的人大多数属于低收入阶层，家庭收入的十分之一被用在医疗保险方面显然是个沉重负担。

    差别费率、全国统一待遇、按就业状况分类参保等制度安排导致各基金风险分布不均。拥有老年人口多的基金支出明显高于其他基金。2001年，国民医疗保险、中小企业医疗保险和大企业医疗保险中70岁以上人口占参保人总数的比例分别为：26.2％、5.6％、2.8％；人均支出分别为164000日元120000日元以及102000日元。

    为了保障老年人的医疗需求，日本1982年通过了《老人医疗保健法》，对老年人的医疗保险政策进行了一系列的调整，主要内容包括：（1）建立独立的老年医疗保险基金。为70岁以上老人设置单独基金，中央政府投入基金的30％，其余70％由各医疗保险基金提供。（2）增加中央政府投入。预计到2006年中央政府投入将为老年人医疗保险基金的50％。（3）提高参保人的年龄。日本正在考虑将老年医疗保险基金覆盖人群的年龄由70岁提高到75岁。（4）提高全体参保人的共付比例。为了应对人口老龄化，日本通过提高参保人的共付比例，扩大基金的规模，增加基金的整体抗风险能力。1984年日本规定职工医疗保险的共付比例是10％；2002年起这一比例提高为20％。

    面对银色浪潮，中国的医疗保险要未雨绸缪，广泛借鉴各方面经验和教训，积极探讨建立长效机制。日本解决老年人医疗保障问题的政策调整对我们的启示包括：

    第一，对银色浪潮高度重视。日本朝野各界对老年人的医疗保障问题高度重视，20年前就着手通过立法建立老年医疗保障的长效机制。发达国家是“先富后老”，中国是“未富先老”，中国的老年人医疗保障问题比发达国家更严峻。中国基本医疗保险参保人员在职与退休之比连年下降的趋势非常明显，全国有五个省市这一比例已经降为2：1，甚至更低。我国卫生统计数据显示，目前退休人员的平均医保费用支出是在职职工的平均医保费用支出的3倍左右。如果不尽快寻找解决老年人医疗保障的长效机制，中国医疗保险基金将很快出现收不抵支，严重威胁医疗保险保障能力，人口老龄化已经是部分地区出现基金当期赤字的主要原因，必须引起全社会的高度重视。

    第二，将高龄老人从各个基金中分离出来，统一管理是个多赢的制度创新，值得借鉴。这种安排既缓解了基金之间因为老年人口分布不均带来的风险，又可以避免政府对老年人医疗保障政策倾斜的泛化，同时，可以为老年参保人提供更多更可靠的保障。退休人员的医疗保险支出很可能拖垮医疗保险基金已经不再是危言耸听，全国的许多县市级统筹地区和类似攀枝花市这样的老工业基地的医疗保险基金收支形势非常严峻。为了应对挑战，我们可以考虑建立省级老年人医疗保险统筹基金，资金50％来自各个统筹地区，50％来自省财政和中央财政。针对中国退休人员普遍年龄偏低的特点，可以考虑将65岁以上老人作为覆盖对象。单独管理高风险人群、提高统筹层次、增加中央和省级政府的投入是有效应对人口老龄化的长效机制，应该鼓励在进一步完善制度的过程中大胆尝试。

责任编辑：米阳