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　前言

 

　　几年来，日本相继在医疗卫生服务的提供、医疗费用和医疗保险费用支付方式上进行了一系列的改革。

 

　　2003年2月，小泉首相接受了允许开设营利性医院的提案。在初期，营利性医疗只允许在非全民医疗保险定点的医疗机构中实行；2003年3月，日本厚生劳动省(MHLW)宣布修改老年人医疗保险，根据个人收入水平相应地提高个人承担医疗费用的比例；2003年4月，作为定额支付方式之一的日本版DRG，在82家教学医院实施；70岁以下个人支付医疗费用的比例提高到30％；在机构改革中关于“特区”的两个建议被批准通过。

 

　　尽管遭到日本医师协会的反对，但是这些改革还是得到了日本政府和医疗卫生机构的大力支持。结果，在2004年的医疗服务收费标准调整中，降低了药费和医疗设备的收费标准，但由于日本医师协会的据理力争才使得医生的技术费用没有被下调。

 

　　在这篇文章中我们将介绍日本的医疗卫生改革的现状及问题。同时，分析医疗卫生改革对医疗服务提供者、患者及医疗保险者的影响。

 

　　关于日本版DRG

 

　　从2003年4月1日起，日本在82所教学医院取消了住院基本费，开始实施了作为日本版DRG的DPC(Diagnosis Procedure Combination)，结束了长期以来按服务项目收费的医疗保险费用支付方式，转为定额付费的支付方式。

 

　　DPC是有关专家基于2002年7月到10月4个月时间，26.7万名出院患者的相关数据开发研制而成。从归类总结的2552类疾病相关诊断群中，选出了1860类用于DPC的研究。DPC适用于82所教学医院住院患者的住院基本费、化验检查费(包括例外)、放射线诊断费，药费、注射费和处置费(包括例外)。与美国DRG／PPS(Diagnosis Related Group／Prospective payment system)的按每个病例定额付费不同，日本的DPC是按每天定额付费(DPC分类规定各病种每日医疗费用点数，1点是10日元)。医疗保险费用支付的计算方法是按DPC分类制定的每天医疗费用标准乘以医疗机关的调整系数(这个系数按前一年度的保险支付额和其他因素决定)，再乘以住院天数(平均住院日是22.4天)。另外，还要加上DPC不涵盖的医疗服务费用、例如手术费、麻醉费和超过1000点的治疗费用等，最后决定医疗保险支付的费用。作为控制的手段，每天医疗费用标准根据患者住院天数(LOS)相对于这个医院平均住院天数的多少，分为3个阶段：第一阶段，住院天数的25％位点以内的每天平均医疗费用标准增加15％；第二阶段，住院天数的25％位点到平均住院天数期间，根据抵消第一阶段增加的15％医疗费用为原则而下调平均每天医疗费用标准；第三阶段，超过平均住院天数的期间，平均医疗费用标准下调15％。目的是缩短住院天数和由此引发的高额医疗费用，与美国平均住院天数只有6天相比，日本的平均住院天数以近30天而众人皆知。

 

　　DPC的实施在日本的医疗卫生领域具有划时代的意义，但是根据近10年的DRG研究经验，为了有效地推广DPC，我们提出一些观点和看法。

 

　　一、相关诊断疾病分组不准确

 

　　我们发现即使是相同的临床诊断，在有些疾病分类中，没有接受处置的疾病分类，其平均医疗费用标准却比接受处置的分类高；相同的情况也发生在没有合并症和并发症分类的平均医疗费用标准却比有合并症和并发症的分类高。总之，分类标准不清楚，无论是从临床角度还是从经济角度都有不合理之处。

 

　　二、缺少疾病分类的标准

 

　　ICD代码被广泛地应用在世界各地，同时也是DRG的基础。但是在日本，并不被大家所熟悉，政府用自行制定的疾病编码作为DPC的基础。然而，当与ICD编码进行比较时，我们发现有些编码与ICD编码不相对应。事实上，有些学者指出ICD是基于死亡原因而不是临床诊断，如果这是不使用ICD作为疾病分类的原因，那么厚生劳动省(MHLW)应该出台一个合理的新的疾病分类标准，应用到DPC中。

 

　　三、支付方式结构上的不连贯

 

　　这种支付方式的不连贯性体现在每天的医疗费用定额支付中，包括化验检查费、放射线诊断费、药费、注射费和处置费。每个病例的一些医疗服务采取定额支付的方式多少能够理解，但是如果每天的医疗费用定额支付的话，就有不合理之处。只有住院基本费应该纳入这种支付方式中。

 

　　四、缺乏检查机制和信息闭锁

 

　　我们在如何检查该支付方式的缺陷上没有得到答案。日本医师协会已经预料到会有如降低治疗质量、提高或下降疾病分类等负面效果的出现。像美国的PRO(Peer Review Organization)组织也迫切需要减少这种可能的出现。与之对应的一个实际情况是，提供给患者的信息量比较少。常规的医疗费用清单上没有病情诊断的记载，但是在各栏目中记载着药费、注射费、化验检查费、处置费和放射诊断费。随着DPC的实施，这些医疗服务被捆绑在一起定额支付，使患者难于确切知道都接受了那些医疗服务。

 

　　五、其它

 

　　尽管日本政府没有特别强调，但毫无疑问，实施DPC的主要目的是促使医疗费用合理化。然而，伴随着DPC的开发和采用，仍然没有这种新的支付方式能控制医疗费用增长的确实证据。当问及新的医疗费用支付方式的有利之处时，作为DPC开发的主要负责人——厚生劳动省医疗保险局医疗经济部的某位博士解释，由于医疗信息的公开，医院能够了解他们所处的位置，并运用有关信息提高医院管理水平。患者能够通过了解平均住院天数和医疗费用而受益。如果是这样的话，一些医疗信息，如院内死亡率、再入院率和每所医院的病例组合指数应该提供给患者，供其参考。

 

　　医院调整系数能适度地评价医疗卫生服务的质量，这也是开发DPC的最初日的。以下内容被建议纳入考虑范围之内：1.接收危重患者、急诊患者和转入患者的记录；2.根据患者个人情况进行健康教育的记录；3.新医疗技术应用的记录；4.安全措施的记录。然而，DPC关于医院调整系数的唯一目的是通过正确地应用此系数，来确保当前的医疗费用补偿。在美国的DRG／PPS支付方式中，至少应用了10种以上的方法调整医院系数，用来反映如低收入患者数量和每张病床当地居民数量等一些医院环境指标，但是在日本的DPC中没有将这些指标运用到调整方法中。

 

　　另外，尽管日本医师协会已经表明可能扩展DPC的应用范围，并将在国有医院和其他教学医院也导入DPC，但是政府倾向有计划地进行新支付方式的试点，以便将来能在更多的医院中实施，而且，对参与试行DPC的医疗机关给予奖励的允诺已经推迟到下次的政策调整。

 

　　从整体来看，DPC还很粗糙，结构上还有不合理、不协调的地方。然而，我们希望保留过去在同有医院和其他医院进行的日本版DRG／PPS试点所取得的有意义的结果。

 

机构改革中的“特区”

 

　　一、特区概论

 

　　2002年7月以来，经济和财政政策会议提出了建设特区的想法，并在机构改革促进特区发展总部(直接受小泉首相领导)上进行了论证。宗旨是在选定的地区解除存在的规章制度的限制，验证其效果，并借鉴试点经验，促进新的工业和经济的发展，维持地方的可持续性发展。在试点地区没有地方政府的财政支持，提出提案的一方靠自己的力量自行发展。

 

　　在医疗卫生领域，有两个重要的提案已经被通过。一个是允许营利性组织提供医疗卫生服务，但是不适用于医疗保险；另外一个是允许外国医师行医，但是仅限于来自同一个国家的患者。这两个提案是一次改革，打破了在日本医疗卫生领域存在多年的禁锢。政府中存在两种争论：一是营利性企业介入医疗服务行业将引发由于过渡的医疗服务和某些营利服务项目过渡集中而导致的医疗费用的增长，而这些医疗行为的诱因是来自于对利润的追求。二是可能导致非营利性医疗卫生服务项目弱化。对于外国医师行医，政府允许他们提供一般的医疗卫生服务，而且那些外国医师并没有获得由政府颁发的医师执照，对患者存在一定的危险性，这样是不合适的。与特区改革打破传统禁锢的意义相反，伴随特区改革的实施，有一种没有落到实处的感觉，主要因为特区本身还没有形成固定的理念。有些学者提出质疑，认为在促进经济发展、产生正面影响的同时却没有充分反应患者一方的需求。

 

　　二、问题及观点

 

　　对于特区，存在两种观点。一种是认为特区是“特殊的地区”，为高收入阶层提供医疗卫生服务，通过建立与欧洲国家、美国和亚洲国家同等水准的基础医疗设施，促进基因和移植医学的科学研究。打个比方说，就像运行的快速电车和普通电车分别满足不同乘客的需求一样。中国的香港和澳门就属于这种类型。另一种观点认为。特区是“试验地区”，对在日本是否能够实施撤销管制进行试点。前提是如果特区试点成功，应该在全国推广撤销管制。中国的深圳就属于这种类型。

 

　　问题在于哪一种类型好?哪一种类型适合日本?被普遍认为是特区项目创始人的竹中平藏先生本人在这个关键问题上也不十分清楚，他没有给出明确答案。这在他的演讲中可以得到证实，并且，在他成为金融大臣和经济财政大臣之前，和宫内先生共著的报告中也证明了这一点。

 

　　另外一个问题是，机构改革促进特区发展总部缺乏控制全局的能力。我们在这方面有切身的体会，当我们建议“成立联合的回旋加速器PET特区”和“撤销过多的齿科医特区”后，我们的建议没有经过讨论便石沉大海。我们感到，并不是来自厚生劳动省、日本医师协会或者日本齿科协会的反对，而是总部没有能力管理提交上来的提案，接受提案也没有任何标准。本部的成员是从各个部委临时借调而来，提案由各个部委掌握，甚至由部委厂属的部门处理。毫无疑问，这种体制对于每一个提案不能提供充足的讨论机会。在发展机构改革的特区建设之前，机构改革促进特区发展总部应该进行自身的重建，但是他们太忙了，以至于不能接受来自各地的提案。为了在社会上实行一些试点工作，至少在医疗卫生领域，总部应该明确试点的目的、地区、负责人、持续时间和内容。

 

医疗服务提供者的改变

 

　　一、医疗服务提供者所处的环境

 

　　当今日本医院经营已经陷入滑坡阶段，医院经营者面临着破产的巨大压力，开始着手采取各种可能的方法，积极寻找解决问题的突破口。在医院的各项支出中，人员支出和药品支出所占比例最大，仅这两项医院必不可少的支出，其总和就约占医院总支出的70％以上。尽管先进的程序化和业务委托式的管理工作方法，对于提高医院的管理水平有重要的作用，但是缩减人员支出则相当困难，因为拥有高水平、训练有素的医务人员队伍对于医院管理至关重要。因此，控制药品的支出成为主要工作。

 

　　日本自从1991年开始施行医药分离后，医院不再赚取长期以来一直依赖的药品差价的利润(药品利润率)。现在医院已经没有理由因过度医疗而滥开处方。医药分离以后，根据报道，日本老年病院的药品费用降低了19％，综合医院降低了4％，日本全国所有医院平均降低了10％，因此可能会引起治疗和服务方面收入占医院总收入的比例将被重新调整。

 

　　二、实行综合健康管理(managed care)

 

　　在日本有大量成功的医院，它们通过综合健康管理行为成功地获得了医疗效率和效益的良性循环。如有些医院率先选择性地开展腹腔镜手术来替代需要更长住院天数的开腹手术，使用高新技术的医疗卫生服务领域越来越专业化和优质化，患者在享受高效医疗的同时也提高了生活质量。现在，同样享有很高声誉的技术中，如被列入世界顶尖高新技术之一的治疗脑肿瘤的三维伽马刀技术，可使平均住院日缩短到全闩本国平均水平的一半，开把过去14年的失明期缩短了1年。

 

　　结合我们已经进行过的医院研究，这些研究在控制了疾病的重症度、年龄分组和手术实施情况的同时，分析丁诸如每种疾病的住院天数、患者住院期间总费用和日均住院费用等因素。如胆囊炎或者胆石症的个案分析中，住院天数从最长的医院到最短的医院之间相差5倍，住院费用相差4倍。这些结果说明：1.对于在不同医院相同的疾病医疗程序有显著性差异；2.在日本，教学医院在开展高新技术的医疗卫生服务中取得领先地位，这一点已经成为不争的事实。综合健康管理的实施和实践经验的普及，其标准应该是能降低患者医疗费用，减轻患者经济负担，这一点很容易理解。

 

　　医疗服务的提供者已经开始面对和即将被迫面对困难的时期，他们需要重新考虑那些会导致更高医疗费用的做法。

 

消费者的改变

 

　　在日本，长期以来，医患关系中患者视医生为绝对的权威，特别在农村尤其如此，这与医生不是有关，患者担心做出任何违反医嘱的行为，常常很少对医生产生质疑，也几乎没有任何信息的反馈。

 

　　然而，随着一些医疗事故的透明化，公众越来越关注医疗卫生服务。面向大众发行的如《医生医疗手册》，纪实类作品如《日本杰出医生系列丛书》和《医院即将开展的服务项目的诊疗信息》，这些书籍的出版和发行量的不断增加，反映了大众对这类知识的兴趣和需要已经强烈到足以促使人们自己花钱去购买过些信息的程度。

 

　　尽管最近主动向医生质疑的患者数量有所增加，但在日本患者几乎从不怀疑他们接受到的医疗服务质量。这种固有的医患关系是由日本人传统心理造成的，个人较少的医疗费用负担又强化了这种心理状态，因为个人负担的比例常常没有严重到超出个人经济承受能力，以至于不足以引起质疑。因此，他们是否得到了适当的医疗服务很值得怀疑，日本的医疗卫生界采取行动去解决这个问题具有划时代的意义，启发人们的观念转变是医疗卫生服务改革的关键。

 

　　公众对医疗卫生服务质量的关注随着2003年4月开始的个人医疗费用支付比例的提高而得到加强，患者在医院中必须支付的比例增长50％，个人付费比例由20％增长到30％。医疗保险费在同一时期也相应地提高(从原来月收入的8.5％加上奖金收入的1％提高到月收入及奖金总额的8.2％)。人们开始并正在感觉到这种压力和负担。人们的自我保健意识逐步得到加强，这是一种从现在开始的非常实际的做法，但是对于日本人来讲，习惯在所有时间和任何情况下都信任他人，这种习惯即将面临巨大改变，这是富于意义和有建设性的。#p#分页标题#e#

 

医疗保险者新的地位

 

　　每一个在日本的公民都可以享受到一种医疗保险。一些商业保险公司还提供覆盖如癌症等特定疾病的费用，这部分人可以通过增加保险金来选择加入商业保险。政府制定医疗保险的适用范围，商业保险公司不能提供规定范围之外的服务。另外，规定一个人不能同时享受基本医疗保险和商业保险。一旦某个人使用于商业保险，他／她将不得不支付所有医疗费用，包括基本医疗保险的部分。因此，常常出现最新的药物和治疗方法要经过很多年才能被政府允许使用的情况。

 

　　SECOM保险公司在2001年9月已经提出厂改革性的保险计划，它包括支付癌症治疗费用，支付水平为每天几千日元，并按月支付。这种保险不同于基本医疗保险，它被授权可以适用于某些还没有被政府批准的医疗服务项目。同时，很重要的一点，这种保险给患者提供了更多信息可以选择到定点医院接受更优质的治疗。

 

　　尽管这种保险还存在着一些技术上的问题，但这种改革性的突破将要引发综合健康管理更接近医疗卫生服务领域和大众的基本需求。商业保险的作用正在被证明，但是还没有被普通人所广泛地认可和接受。

 

结论

 

　　对于一个国家来讲，总是希望借鉴原有的处理和解决问题的方式，因此各种为迎接挑战和冒险所做出的努力都值得提倡。如同在本文中描述的那样，DPC和医疗特区还有许多争议点，但是它们能如此深刻地对人们产生影响却是一个不争的事实。婴儿出生率下降和老龄人口增长的速度在人类历史发展上都是空前的。社会保障的变革是当今国际社会关注和优先考虑的，在社会中进行某些尝试也是必需的。日本的医疗卫生服务中最为重视“患者医疗服务的公平性”原则，但是在此基础上增加服务的个性化和可选择性是21世纪医疗服务改革的关键。对于一个国家来讲，在最初面临挑战时的一点点震动和恐慌都不足为奇，我们应该学习并借鉴他人的宝贵经验，对于瞬息万变的当今社会迅速做出反应，抓住机遇、迎接挑战。随着患者作为消费者的意识逐渐提高，我们相信这种挑战将带给我们更多的希望和对未来的憧憬。
　医疗服务提供者的改变

 

一、医疗服务提供者所处的环境

 

　　当今日本医院经营已经陷入滑坡阶段，医院经营者面临着破产的巨大压力，开始着手采取各种可能的方法，积极寻找解决问题的突破口。在医院的各项支出中，人员支出和药品支出所占比例最大，仅这两项医院必不可少的支出，其总和就约占医院总支出的70％以上。尽管先进的程序化和业务委托式的管理工作方法，对于提高医院的管理水平有重要的作用，但是缩减人员支出则相当困难，因为拥有高水平、训练有素的医务人员队伍对于医院管理至关重要。因此，控制药品的支出成为主要工作。

 

　　日本自从1991年开始施行医药分离后，医院不再赚取长期以来一直依赖的药品差价的利润(药品利润率)。现在医院已经没有理由因过度医疗而滥开处方。医药分离以后，根据报道，日本老年病院的药品费用降低了19％，综合医院降低了4％，日本全国所有医院平均降低了10％，因此可能会引起治疗和服务方面收入占医院总收入的比例将被重新调整。

 

二、实行综合健康管理(managed care)

 

　　在日本有大量成功的医院，它们通过综合健康管理行为成功地获得了医疗效率和效益的良性循环。如有些医院率先选择性地开展腹腔镜手术来替代需要更长住院天数的开腹手术，使用高新技术的医疗卫生服务领域越来越专业化和优质化，患者在享受高效医疗的同时也提高了生活质量。现在，同样享有很高声誉的技术中，如被列入世界顶尖高新技术之一的治疗脑肿瘤的三维伽马刀技术，可使平均住院日缩短到全闩本国平均水平的一半，开把过去14年的失明期缩短了1年。

 

　　结合我们已经进行过的医院研究，这些研究在控制了疾病的重症度、年龄分组和手术实施情况的同时，分析丁诸如每种疾病的住院天数、患者住院期间总费用和日均住院费用等因素。如胆囊炎或者胆石症的个案分析中，住院天数从最长的医院到最短的医院之间相差5倍，住院费用相差4倍。这些结果说明：1.对于在不同医院相同的疾病医疗程序有显著性差异；2.在日本，教学医院在开展高新技术的医疗卫生服务中取得领先地位，这一点已经成为不争的事实。综合健康管理的实施和实践经验的普及，其标准应该是能降低患者医疗费用，减轻患者经济负担，这一点很容易理解。

 

　　医疗服务的提供者已经开始面对和即将被迫面对困难的时期，他们需要重新考虑那些会导致更高医疗费用的做法。

 

　　消费者的改变

 

　　在日本，长期以来，医患关系中患者视医生为绝对的权威，特别在农村尤其如此，这与医生不是有关，患者担心做出任何违反医嘱的行为，常常很少对医生产生质疑，也几乎没有任何信息的反馈。

 

　　然而，随着一些医疗事故的透明化，公众越来越关注医疗卫生服务。面向大众发行的如《医生医疗手册》，纪实类作品如《日本杰出医生系列丛书》和《医院即将开展的服务项目的诊疗信息》，这些书籍的出版和发行量的不断增加，反映了大众对这类知识的兴趣和需要已经强烈到足以促使人们自己花钱去购买过些信息的程度。

 

　　尽管最近主动向医生质疑的患者数量有所增加，但在日本患者几乎从不怀疑他们接受到的医疗服务质量。这种固有的医患关系是由日本人传统心理造成的，个人较少的医疗费用负担又强化了这种心理状态，因为个人负担的比例常常没有严重到超出个人经济承受能力，以至于不足以引起质疑。因此，他们是否得到了适当的医疗服务很值得怀疑，日本的医疗卫生界采取行动去解决这个问题具有划时代的意义，启发人们的观念转变是医疗卫生服务改革的关键。

 

　　公众对医疗卫生服务质量的关注随着2003年4月开始的个人医疗费用支付比例的提高而得到加强，患者在医院中必须支付的比例增长50％，个人付费比例由20％增长到30％。医疗保险费在同一时期也相应地提高(从原来月收入的8.5％加上奖金收入的1％提高到月收入及奖金总额的8.2％)。人们开始并正在感觉到这种压力和负担。人们的自我保健意识逐步得到加强，这是一种从现在开始的非常实际的做法，但是对于日本人来讲，习惯在所有时间和任何情况下都信任他人，这种习惯即将面临巨大改变，这是富于意义和有建设性的。

 

　　医疗保险者新的地位

 

　　每一个在日本的公民都可以享受到一种医疗保险。一些商业保险公司还提供覆盖如癌症等特定疾病的费用，这部分人可以通过增加保险金来选择加入商业保险。政府制定医疗保险的适用范围，商业保险公司不能提供规定范围之外的服务。另外，规定一个人不能同时享受基本医疗保险和商业保险。一旦某个人使用于商业保险，他／她将不得不支付所有医疗费用，包括基本医疗保险的部分。因此，常常出现最新的药物和治疗方法要经过很多年才能被政府允许使用的情况。

 

　　SECOM保险公司在2001年9月已经提出厂改革性的保险计划，它包括支付癌症治疗费用，支付水平为每天几千日元，并按月支付。这种保险不同于基本医疗保险，它被授权可以适用于某些还没有被政府批准的医疗服务项目。同时，很重要的一点，这种保险给患者提供了更多信息可以选择到定点医院接受更优质的治疗。

 

　　尽管这种保险还存在着一些技术上的问题，但这种改革性的突破将要引发综合健康管理更接近医疗卫生服务领域和大众的基本需求。商业保险的作用正在被证明，但是还没有被普通人所广泛地认可和接受。

 

结论

 

　　对于一个国家来讲，总是希望借鉴原有的处理和解决问题的方式，因此各种为迎接挑战和冒险所做出的努力都值得提倡。如同在本文中描述的那样，DPC和医疗特区还有许多争议点，但是它们能如此深刻地对人们产生影响却是一个不争的事实。婴儿出生率下降和老龄人口增长的速度在人类历史发展上都是空前的。社会保障的变革是当今国际社会关注和优先考虑的，在社会中进行某些尝试也是必需的。日本的医疗卫生服务中最为重视“患者医疗服务的公平性”原则，但是在此基础上增加服务的个性化和可选择性是21世纪医疗服务改革的关键。对于一个国家来讲，在最初面临挑战时的一点点震动和恐慌都不足为奇，我们应该学习并借鉴他人的宝贵经验，对于瞬息万变的当今社会迅速做出反应，抓住机遇、迎接挑战。随着患者作为消费者的意识逐渐提高，我们相信这种挑战将带给我们更多的希望和对未来的憧憬。
 

 

责任编辑：水清