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　　本文通过考察日、韩等国的医药分离政策，总结出无论是医药分离还是医药合一都不是最优的选择。而政策改革的重点应该是让医疗服务提供者的激励和合理开药、改善病人健康这一政策目标一致。并提出增设医师处方费，增设额外的药师配药费，强制医院停止对住院病人的配药，药品零售价定价规则以及多种支付形式等具体措施。

　　从概念上讲，医药分离或医药合一在理论上都不是最优的选择。在这两种制度中做出选择需要权衡。如果由单一的医疗服务提供者同时对病人进行诊断与治疗，固定成本可能更低。即使另一个提供者对于某种病症能够给予病人更有效率的治疗，就这个病症及其细微的差别进行准确沟通也会产生较大的成本。然而，将诊断和治疗合二为一意味着医生有很强的经济激励开大处方赚钱。这种有可能十分严重的供方道德风险问题被称为“供方引致的需求”。诊断和治疗分离的好处之一是，把诊断与治疗的决策交给两个专家，他们可以检查另一方提供的服务的安全性和质量。其他需要考虑的问题还包括，什么样的制度安排能够提供最好的动态激励，从而不断地提高诊断与治疗的水平。因此，医药分离和合一，哪一个更适合某一个社会不能简单的从理论上说明。

　　日本与韩国的医药分离政策

　　在日本，就像在中国以及其他地方一样，传统的医疗费就是药费：“对提供人道服务收取费用，在道德上是难以接受的”。日本一直在实施渐进改革，逐渐将药店配药的比例从20世纪80年代中期的10%上升到了现在的大约55%。这些渐进改革措施主要包括以下两点：(1)给医生“处方费”，他只负责开药方，而不直接给病人配药；(2)对药物的零售价设置一个动态的定价规则，从而逐渐减少一直以来医生配药的毛利。只有通过药商提供更低的批发价来争取医生的药方，才能降低药品的零售价格。因为零售价与批发价之间的价差将会引发随后的零售价下降。

　　就如饭敏晃对高血压药物处方详细的经济计量分析所显示，在开出药方时，日本的医生考虑到了病人的成本负担，但同时也受自己的利益驱动。根据饭敏晃的分析，利益驱动，也即医药合一带来的供方道德风险，导致了过量开药以及开更贵、利润更高的药品，他同时指出，在日本，医生的利益影响了非专利药的使用和处方。

　　权纯晚教授关于韩国的论文详细介绍了该国在2000年实施医药分离改革的经验。像其他大多数东亚国家一样，在韩国，配药师一直都是主要的医疗服务提供者；医生和医院的一半收入来自配药；而且滥用药品的现象似乎广泛存在。这表现为药品支出在卫生总支出中占比较高，以及滥用抗生素类药品造成的极高比例的抗生素耐药性。熟悉中国的这些问题的读者会注意到中国与韩国有惊人的相似之处。韩国的医药分离改革是非常有争议的。服务提供方的强烈反对最终演变成全国的医生罢工，导致政府做出了实质性的让步，包括大幅增加医疗费，消除或减少开普通类非专利药的要求，并且无限期地推迟供方的支付制度改革。然而，总的来说，韩国医药分离的改革是成功的，带来了一些利益，尽管比预期的要少。

　　1997年台湾地区类似的改革也值得注意。按照周颖政等人以及谢启瑞的分析，在台湾，医药分离的改革努力也不可避免地带来了好坏参半的结果。对供方的让步与韩国不尽相同：台湾允许医院保留对门诊病人的配药，允许医生雇用自己的配药师。2002年台湾又推行了另一项改革，调整处方费和配药费以鼓励医药分离。就像其他的地方一样，“上有政策，下有对策”。许多医生设立了“门户药房”，从而可以通过在门户药房中享有的所有权从处方和配药费中取得收入。处方决策，例如选择专利药还是非专利药，仍然受到利润率的左右。

　　对中国的启示

　　这些经验说明，尽管在财务、医疗服务提供以及监管制度的细节方面有所不同，“以药养医”以及处理这个问题所带来的挑战并不是中国所独有的。这些经验还说明了功能紊乱的激励系统及其历史文化根源的重要性。因此，医生配药本身并不是导致医疗卫生支出居高不下的“罪魁祸首”。医药分离改革也不是万能药。医疗卫生领域中存在的问题源于相关的整个利益结构，它与政策相伴而生并形成了难以改变的利益：对医院的公共投入不足、医疗服务费用偏低；来自配药的高利润率；病人对明确的临床诊断结果的期望；在买药地点的决策上，卖方的市场力量明显强于病人；药品分销网络中的激励机制加剧了以给予回扣的方式向医疗服务提供者推销药品的竞争。也许政策的重点应该是让医疗服务提供者的激励和合理开药、改善病人健康这一政策目标相一致。在推行医药分离改革的同时，要实施扩大医疗保险覆盏面的政策，以作为对医药分离改革的强有力的补充，全面覆盖或者近乎全面的覆盖会给保险公司施加预算压力，同时也可以降低病人感受所产生的影响，因为病人不再是医疗费用的唯一或主要承担者。因此，中国应该在实施医药分离改革的同时或者不久之后，扩大医疗保险的覆盖面。

　　在韩国、日本、台湾地区以及泰国，医药分离这个“工具”包括“增设医师处方费(韩国后来取消了这一费用)；增设额外的药师配药费；强制医院停止对住院病人的配药(例如韩国)；药品零售价定价规则以及多种支付形式，例如在泰国按人头或病例支付，有助于减少药品支出，进而减少医疗总支出。

　　医药分离改革的结果并不一目了然。显然，它不是减少医疗费用的“灵丹妙药”，而且不能解决社会面临的挑战：医疗和医药科学所能给人民带来的好处越来越多，而用于医疗保健的资源仍然有限，所以必须权衡投资医药健康，教育，和其他方面的比例。在很多情况下，医药分离改革的效果由于存在许多漏洞而大打折扣，似乎对医患双方的行为并没有产生实质性的影响(例如在台湾地区)；在另外一些情况中，大刀阔斧的改革成功了，但是并没有减缓医疗费用增加的步伐(例如在韩国)。支付制度的改革非常重要，也会推动医药分离的改革。逐步引入按治疗效果付费或者按治疗质量给予奖励，有助于低成本地调和医疗服务提供者的激励和医疗服务的质量。最后，药品的定价政策直接影响国内医药产业的产业结构。在很多国家，以给予回扣的方式竞相向医院和医生推销药品的体制会催生出一个由大量小规模的非专利药制药企业构成的医药产业，不利于实现规模经济，对新药的研发激励不足，最终给药品质量和药品安全监管带来了很大的困难。

　　就以上分析，很显然，在处理“以药养医”的问题方面，哪些措施已经发挥了作用，哪些没有产生作用，或许来自其他经济体的经验会给中国带来很多启发；但是，中国必须设计一套特有的解决方案，以适应医疗卫生体制不断发展的制度现实。医药分离既不是天生就有害，也不是从本质上就是现代化的、有效率的。它不是解决合理、适量用药，或者消除医疗决策中的经济利益的万灵丹。在医药分离的西方国家，也有类似的问题：许多医生在诊断医疗机构中有所有权，从而可以通过自荐行为取得收入。一个主要的例子就是在美国由于自荐行为而造成的诊断成像技术的滥用。

　　医药分离会改变开处方的经济激励，但是不一定是朝着社会“最优”目标迈进。医生可能不再有强烈的动机根据获利情况开处方，但是他们可能会完全忽视成本，只要病人和同事认为是质量最好的药，他们都会开，而不考虑这些药的成本效益或病人的负担能力。最后，人口老龄化以及日益增加的慢性病负担推动人们以创新方式来思考医疗服务的提供，例如充分发挥药剂师的协调作用使慢性病的治疗达到既方便又便宜的结果。有限度的医药合一、促成药剂师在治疗方案的选择和病人自我管理中合理地发挥提供建议的作用，即使是对具有长期医药分离历史的社会来说，也可能是适用的。

责任编辑：水清