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   一、 日本医疗保险制度的形成及构成

   日本医疗保险制度的历史最早可追溯到1916年的《工场法》的实施，其中规定15人以上的工场，由事业主负责承担疗养费。1927年随着健康保险法的施行，标志着社会医疗保险制度的建立。1938年开始施行的国民健康保险法（旧法），1959年的国民健康保险法（新法），建立了以自营业者、农业人员为对象的国民健康保险制度。1961年医疗保险制度以强制的形式覆盖所有国民，实现了“国民皆保险”。1973年被称为日本的“福址元年”，年金、医疗保险等社会保障制度得到了全面系统的建立。这一年开始对70以上的老人实行免费医疗。1982年日本政府开始意识到急剧加速的人口老龄化及老人医疗费用对整个医疗保险制度财政的压迫的问题，通过了老人保健法，将以前的老人医疗费用全免改为自己负担一部分。1984年日本改定健康保险法，规定医疗费本人负担10%，并确定了退职者医疗制度、特定疗养费制度等。1994年对健康保险法进行修改，废止了陪护，看护疗养费制度，开始设立住院餐费疗养费制度。1997年又一次改定健康保险法，规定本人负担20%的医疗费。直到2003年，再次做出调整，目前个人医疗费的负担比率为30%。

   日本的公共医疗保险制度大致可分为健康保险，主要以民间公司的从业人为对象，其中又包括主要由中小企业从业人员加入的政府掌管健康保险，加入人数约为3676万人。和健康保险组合掌管健康保险，加入人数约为3168万人；船员保险，加入人数约为25万人；共济互助组织，包括国家公务员、地方公务员、私立学校教职员的共济组合，加入人数约为1022万人；国民健康保险，指以除前述人员以外的人为对象的医疗保险制度，主要以农业人员、自营业者为对象，加入人数约为4343万人。除此之外，还有老人保健制度及退职者医疗制度等。医疗保险费的缴纳方面，健康保险、船员保险的医疗保险费由加入者本人和雇主共同负担；国家公务员、地方公务员的医疗保险费由国家、地方和本人共同负担，私立学校教职员的医疗保险费由劳资双方共同负担；国民健康保险的医疗保险费由加入者本人和国家负担，在缴纳方式上由各市町村以纳税方式或保险费方式向本人征收。医疗保险费的支付方面，主要包括医疗费用、家属医疗费、住院伙食疗养费、高额医疗费、分娩费和配偶生育补助、丧葬费等。

   二、 日本医疗保险制度所面临的问题

   日本医疗保险的历史，同时也就是如何解决财源的历史。战后，做为每位国民的基本权利，社会保障制度得以在法律上予以确立。随着1961年“国民皆保险”制度的建立，日本的医疗保险制度经过了大约20年的充实、发展期。在这期间由于日本的经济发展迅速，保险者人数增加，保险费也大幅增加，这样在医疗保险财政上并未有太大的压力，但是，进入八十年代以后，日本老龄人口急剧增加，日本人口的老龄化程度从每年日本政府向国会提交的老龄化社会白皮书中就可以清楚地看到，65岁以上的老龄人口在2003年已达到2431万人，老龄化率（总人口中老龄者所占比率）已达19%。而这一比率在1990年时仅为12%。而根据日本国立社会保障人口问题研究所的推算，这一比率在2010年为22.5%，在2020年会达到27.8%。而随着老龄人口的逐渐增加，社会保障，包括养老金，医疗，福利的供出费用在国民收入中所占比率也在不断上升，从1970年的5.8%上升到2001年的22%，达到81万4007亿日元。日本人口老龄化的加剧，直接压迫着医疗保险的财政，使得日本医疗保险制度不堪重负。这是因为在日本国民医疗费中老人医疗费占了相当大的比重。根据日本厚生劳动白皮书的统计数字，1985年度的老人医疗费为4.1万亿日元，占整个国民医疗费16万亿日元中的大约25.6%，而到了1995年这一数字则分别为8.9万亿日元和27万亿日元，比率为33%。2000年更是上升到11.5万亿日元和30.4万亿日元，比率为37.8%。

   另一方面，随着医疗条件的改善，日本国民医疗费在急剧增加的同时，在国民所得中所占的比率也在日益扩大，同样是日本厚生劳动白皮书的统计数字，1985年日本国民医疗费在国民所得中所占的比率为6.2%，1995年达到了7.2%，2001年更是达到了8.0%。保险费的收入主要由青壮年来缴纳，由老年人来使用，人口老龄化，少子化及社会经济形势的变化，使得保险费收入大幅减少，医疗费开支大幅增加，直接导致公共医疗保险制度的财政恶化。

   医疗保险制度的财政恶化直接要求国家财政作出补贴，也就是所谓“国库负担”的增加。另一方面，就是提高医疗保险费率，增加被保险者和企业的负担（健康保险的保险费用由劳资双方共同负担）。。这两方面在日本经济增长放缓，甚至停滞、国家财政日趋紧张、企业不景气、居民收入增长相对减缓的条件下，都不能期待有太大的增加。财政压力是目前日本医疗保险制度所面临的主要问题。除上述财政问题之外，日本医疗保险制度同时还存在险种划分过细，医疗制度分立，医疗机构水平的高低不均，分布不均等问题。

    三 日本医疗保险制度改革的内容及今后的展望

   面对医疗保险制度所面临的种种问题，90年代中后期以后，日本政府相应的做出了一系列的改革，其中包括1997年修改健康保险法,将健康保险的本人负担率由10%提高到20%。2000年通过了健康保险法等改正案和医疗法等改正案，对高龄患者负担和医疗体制进行改革。2001年日本厚生劳动省提出了医疗保险制度改革试案，提出了构建可持续的、稳定的医疗保险制度的方针。首先对医疗保险制度进行改革。在支付方面，将医疗保险支付率一律统一为70%，老人医疗为90%，不满3岁者的支付率为80%；对高额疗养费的支付进行改革，提高本人负担的限度额；废除药剂部分负担金制度。在保险费用方面，引入总报酬制；提高政府掌管的健康保险费率；强化国民健康保险的财政体制。其次对对老年人医疗保险制度进行改革，引入老人医疗费增长率的管理制度；将老人保健制度对象的年龄提高，由原来的70岁，每年提高1岁，到2007年提高至75岁；改正患者负担部分标准，提高本人负担的限度额。最后是改革诊疗报酬和药价基准。之后，日本政府还推出了包括将75岁以上老年人的医疗费单独考虑，建立老人医疗制度；重新整合日本各都道府县、市町村的国民健康保险，以实现其合理运营；对医疗报酬制度进行改革等一系列改革措施。

   以上这些改革措施，主要是通过提高个人保险负担，增加保险收入，减少医疗费用支出，以求得现行制度能够维系下去。但是，日本人口老龄化、少子化现象日趋严重，而且已不可能期待着经济发展像高速增长期那样的发展速度，企业也面临着不景气，相应的个人收入也不可能有大幅的增长。那么在这样的社会经济形势下，这种通过增加收入，减少开支的改革就有其局限性。一方面是“国民皆保险”的医疗保险制度和高质量的医疗服务，另一方面是世界可数的老龄化大国。要想同时顾及到二者，使其两立，付出高额成本是不可避免的。当社会的承受能力要达到极限时，进行变革也是极其自然的。在社会经济形势不会发生根本改变的情况下，日本医疗保险制度所面临的状况会日趋严峻。对现行制度进行调整，使其更趋合理是目前日本政府正在进行的改革。同时，对社会保障体系中的医疗、养老金、福利等问题进行综合考虑，在其中确立医疗保险制度的位置，进而进行全面改革是未来总的方向。但是，这中间会面临种种难题，中央和地方的财政如何分配，包括不同党派、企业、不同利益团体的矛盾如何调整，都是十分棘手的问题，现在的日本社会并未就此达成共识，要走的路还很长。

   结 语

   日本的“国民皆保险”的医疗保险制度，在提高日本医疗水平，为国民提供高质量的医疗服务方面发挥了决定性的作用。但是随着日本人口少子人、老龄化的加剧，社会经济形势的变化，其中的问题也逐渐显现出来。如何解决日本医疗保险制度中日益严重的财政问题，理顺各种关系，是日本政府正在积极考虑的问题。目前所做出的一系列的改革，只是在现行制度下通过提高保险负担，增加保险收入，减少医疗费用支出所作出的调整，并不能从根本上解决日本医疗保险制度中所存在的问题。对社会保障制度中医疗保险、养老金、福址等问题综合考虑，给出全面的改革方案，是日本政府目前迫切需要考虑的，值得认真关注。

责任编辑：王焕