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    日本医疗保障制度的起源可以追溯到20世纪初期，当时，日本政府为协调劳资纠纷，保证产业稳定发展，开始着手进行社会保险立法，主要包括医疗保险和年金保险两大部分。1922年制定《健康保险法》，以产业工人为主要保险对象。1938年制定《国民健康保险法》，以一般人为适用对象，此后又制定《职员健康保险法》和《船员保险法》。战后，日本政府两次对《健康保险法》进行修改，从而在就业人员中实现了强制性医疗保险。1958年对《国民健康保险法》进行了全面修改，新法把国民健康保险的重点转向在市、町、村建立广泛的医疗保险体系，到20世纪50年代末，日本建立了覆盖全民的医疗保障体系。

　　
一、日本医疗保险的分类及当事者

　　日本的医疗保险，根据被保险者的组成分为职业保险和地域保险两大类，前者是以健康保险法、船员保险法和各种互助组织法为基础形成的，后者主要是以国民健康保险法为基础的各市、町、村保险，它以市、町、村为保险者，居住在该市、町、村又没有加入其它保险的居民为被保险者。

　　与养老保险由保险者和被保险者双方当事者构成不同，对医疗保险制度来说，医疗机关的存在不可缺少，另外，在日本医疗保险制度中，各都道府县政府和支付审查机关也是主要的当事者，因此，日本的医疗保险制度实际是由五方当事者构成的。以下除保险者和被保险者之外，对其它三方当事者分别予以说明。

　　1.保险医疗机关及保险医生

　　无论是医疗机关还是医生，都不能直接提供保险治疗，因为保险医疗机关需要政府认定，保险医生需要登录。所谓指定登录，即医疗机关的负责人必须向其所在地的政府机关负责人提出作为保险医疗机关和保险医生的申请，政府机关根据法律做出决定。

　　关于指定登录的法律性质存在一些争论，大阪地方法院在判决中认为，作为国家机关代表的知事为了作为第三者的被保险者的利益，以健康保险法规定的各条款为合同内容，在疗养给付、治疗方针、治疗报酬等方面，代替保险者与医疗机关之间签订的双务附属合同。大阪高等法院判决则认为，它是以对保险医疗机关疗养给付的委托为目的的准委托合同 [1]。

　　2.都道府县政府和支付审查机关

　　与保险医疗机关和保险医生的认定登录相关联，地方政府可以根据法律对提出的认定登录要求予以拒绝或取消已认定登录的医疗保险机关或保险医生。与此同时，中央政府的社会保障部和地方政府可以对医疗保险机关的治疗内容、关于治疗报酬的要求进行指导，必要时，还可以要求保险医疗机关和保险医生提供报告和治疗纪录进行检查。

　　支付和审查机关主要是社会保险治疗报酬支付基金和国民健康保险团体联合会，一般来说，关于治疗报酬，由承担保险给付的保险医疗机关向提供保险给付的被保险者所属的保险者提出请求，但对具体的医疗行为，判断保险治疗是否妥当，不仅需要专业的医疗知识，还必须处理大量的请求件数，为此专门设立了社会保险治疗报酬支付基金和国民健康保险团体联合会，保险者把审查支付权委托给这些组织。

　　
二、公费负担的医疗保障

　　所谓公费负担医疗是指全部医疗费用由国家或国家与地方政府共同承担的医疗，不仅包括疾病治疗，还包括疾病预防、保健事业或体能训练等，其目的是为促进国民健康，保障公民的生命权。在日本，对广泛的公费负担医疗尚没有统一的立法基础，它是通过不同时期单独的立法规定的，因此，公费负担医疗保障的体系显得比较复杂，主要法律包括:《儿童福利法》、《残疾者福利法》、《预防接种法》、《性病预防法》、《结核病预防法》等，这些法律都规定了公费负担制度。

　　20世纪90年代后，日本政府制定了《预防传染病及对传染病患者医疗的法律》，该法是对传染病预防措施的彻底改革，代替了实施多年的《传染病预防法》、《性病预防法》和《关于后天性免疫不全症候群的法律》，新法的制定使传染病预防的公费负担医疗进一步综合化。

　　上述法律虽然都规定了医疗和预防的公费负担，但制度的目的和性质不同，可以分为四大类:

　　(1)福利医疗。主要包括儿童、老人、残疾者等需要社会照顾群体的医疗，如《儿童福利法》规定的“成长医疗”、《老年保健法》规定的“老年医疗”、《残疾者福利法》规定的“更生医疗”等。除老年医疗之外，上述医疗都优先适用保险医疗，在保险医疗不及的部分由公费医疗负担。(2)预防医疗。由于预防不属于日本医疗保险的法定给付，作为补充，以预防疾病为目的的医疗多由公费负担。如《母子保健法》规定的健康检查、《老年保健法》规定的对40岁以上者的健康检查及其它医疗以外的保健问题均属此例，该种情况与医疗保险全然无关，其费用均由公费负担。(3)社会防卫医疗。在疾病中，传染病属于危害较大的病患，为预防传染病，需要对患者采取隔离治疗或特殊的医疗，对这些疾病的治疗一般大部或全部由公费负担。如为促进和普及结核病的治疗，减轻患者的经济负担，《结核病预防法》规定了公费负担医疗费的95％，只有其它5％由患者自己负担，而《预防传染病及对传染病患者医疗的法律》则规定对强制住院的患者，其费用全部由公费负担 [2]。(4)国家赔偿医疗。这主要指由国家原因引起的伤病，如战争时期的伤病员、原子弹爆炸的受害者等。日本为此制定了专门的法律，如《对原子弹爆炸受害者援护的法律》，对由此产生的医疗费用全部由国家负担。

　　上述各项公费医疗负担均列入国家每年的预算中，但这些费用并不包括在国民医疗费的计算之中。

　　
三、老年医疗制度

　　由于老年人身心机能的降低，接受医疗的可能性进一步提高，但在日本，许多老年人退休后收入大为降低，支付大量医疗保健费用很困难。为此，日本政府在1972年对原《老年福利法》进行了修改，修改后的法律针对70岁以上的老人设立了“老年医疗费制度”，实际是一种“免费医疗制”，这种制度的实行大大提高了70岁以上老年人的就诊率，但同时医疗保险的支出也大增，因此，1982年又废除了该制度，同时设立了“老年医疗制度”。

　　老年医疗制度的目的是为了“在国民年老之后能保持健康和必要的医疗”，实施主体是地方政府，实施对象必须是已经加入社会保险、国民健康保险者或其抚养家属，年龄在70岁以上或65岁以上70岁以下但长期卧床，在该区域内居住者。由于老年医疗费不断增长，为防止乱就诊的发生，法律规定在就诊时，患者必须交纳部分费用，一般来说，国家负担20％，地方政府负担10％，而医疗保险机构负担剩下的70％。但属于保健事业费用，则由国家、都道府县和市镇村各负担1/3。为减轻老年患者的负担，公费负担将不断扩大 [3]。

　　为抑制老年医疗费的过快增长，使老年人进行适当治疗，日本政府采取了一系列措施，主要包括:(1)实施医疗费适当化方案。如为防止不正当的要求和过剩医疗，进一步强化对医疗报酬明细书的检查，并实施医疗费通知措施，使患者了解自己的医疗花费。(2)改变诊疗报酬。如强化对特别老年医院的护理能力、加强早期检查、改变大量输液的习惯等。(3)提高保健医疗供给体制的效率。以地方政府的医疗计划为基础，适当配置医疗机构、加强保健事业、整顿社会保健设施和社会福利设施。

　　
四、问题与展望

　　在世界发达国家中，日本的老龄化进展迅速，到1997年，65岁以上的人口已达1 970万，占总人口的15.6％。老年人口的增加对保健医疗的最大影响是老年人花费的医疗费增加。据统计，在1997年支出的医疗费中，除去与牙科相关的花费外，65岁以上的老年人年均医疗费556 400日元，是全部人均183 600日元的3.03倍，这也是造成日本医疗保险财政紧张的原因之一[4]。因此，随着对“老年医疗”的重新认识，设立新的老年医疗制度成为医疗保险改革的中心问题，这也是日本医疗保健领域当今面临的重大问题之一。

　　日本关于医疗改革的议论是在1996年，当时的医疗保险审议会抛出了“关于医疗保险制度根本改革的建议”，1997年，执政党“医疗保险制度改革协议会”提出了“21世纪的国民医疗”改革法案，确定了四点意见，即：改革诊疗报酬体系；改革药价制度；创立老年医疗制度；改革医疗供给体制。

　　对上述改革内容，老年医疗制度的改革构想议论最多，此后逐渐集中于两个方案。一是建立独立的“老年医疗保险制度方案”，即把老年医疗与其它医疗区分开，创立独立的制度，其财源由老年人保险费、公费和年轻阶层的财政支援构成，本方案主要着眼于老年人和年轻人在医疗内容和疾病发生概率等方面的差异，但在社会医疗保险中附带设立这样独立的制度是否适当，产生了很多争论。二是“继续加入方案”，即(健康保险和国民健康保险)两大医疗保险各自承担自己的老年人，医疗费用也分别独立负担。这一观点显然是以两大保险的实际状况为出发点的，因而也遭到了一些批评。实际上，上述关于老年人医疗的改革方案不可能单独实行，它必须与诊疗报酬体系和药价制度改革同时进行，而其最终目的是要建立高效、稳定的医疗保险运行体系，使国民能够在有病时放心的接受治疗。因此，医疗保险的改革议论不能仅放在改善制度的财政问题上，实现国民的健康生活才是真正的目标。

责任编辑：米阳