◆

一、德国的医疗保障方式

　　德国的医疗保障采取的是社会保险方式。这种社会保障方式是，由社会上相同的组织结成保险集团，从而通过这些组织的联合，以避免由于疾病带来的生活上的贫困。由各保险集团征收保险金，作为医疗服务的供给费用，并提供相应的医疗服务。国家的作用体现在制定保险制度的框架，而各项保险制度则由各个保险集团去运营。在这种社会保障方式之下，保险集团根据实际发生的医疗服务的多寡，向医疗机构支付报酬。其结果，国民医疗费从对医疗服务的过度需求和过度供给两个方面开始无止境的膨胀。因此，不得不采取一系列的改革措施。这些措施包括，提高保险金、适当增加患者负担部分、加强对医疗机构的监督，等等。

　　可以简单回顾一下德国医疗保障制度的改革进程。1974年至1975年，由于医疗服务的改善及其范围的扩大，医疗费的支出呈直线上涨，疾病保险财政开始出现赤字。同时，人口高龄化的进展和医疗费的增加又使赤字继续扩大。为了恢复疾病保险财政的收支平衡，开始提高保险金，平均保险金率从1970年的8．2％提高到1976年的11．3％。但此时一些人也指出负担一方已难以承受的问题。再者，疾病保险财政面临困境的另一个原因，是将一部分一般疾病保险用作退休金领取者疾病保险的补充财源。退休金领取者疾病保险支出的急剧扩大，增加了一般疾病保险补充财源的负担，使一般疾病保险也受到这种窘迫财政的负面影响。这也成为促使提高保险金的原因。

　　德国在1977年便制定了《疾病保险费用控制法》，其目的在于控制疾病保险的财政赤字，改善收支平衡。同时，为了抑制医药费持续且大幅度的增加，着力于控制医师的报酬、限制医药费的上涨，并调整了有关退休金领取者疾病保险的财源对策。其具体内容如下：第一，为了控制诊疗报酬，根据“国民保健协调行动会议”，对诊疗费的提高进行劝阻，并制定了统一的诊疗报酬规定。第二，为了医药费的合理化，对医药费的支出进行严格控制，并增加了患者对医药费的一部分负担。第三，提高从一般保险者征收的有关保险金的比率，同时，从除掉一部分人之外的退休金领取者中开始征收保险金。第四，为了调整有关各项疾病的财政负担，对相同州内相同疾病的财政项目进行调整。第五，收入超过了一定的水平，就将其从原来的被扶助者行列中排除。由于这些措施的实施，德国的疾病保险财政项目逐步得到了改善。

　　
二、日本的医疗保障制度

　　日本是通过作为社会保险制度的医疗保险和基于国家财政的公费负担这样两个途径，对国民实施医疗保险的。公共卫生、保健服务等预防领域的医疗服务，其费用由公费负担。一般性医疗以及恢复性服务等领域的费用，原则上通过医疗保险制度的途径负担。还需要指出的是，实际上日本是以国库补贴医疗保险制度的形式，由财政负担其费用的。同时，对于传染病、公害病、疑难病症等，也由公费提供例外的医疗服务。

　　日本的医疗保险制度以“国民全体保险”为前提，分别由九类组成。在这么多的类别之间，无论是供给还是需求方面，都存在着相当的差别。第一，从保险的对象范围来看，在使用者保险的情况下，保险者交纳了个人负担的保险金之后，其抚养的家族同时也成为了保险的对象。与此不同的是，在加入国民健康保险的情况下，交纳了保险金之后，则意味着仅仅是交纳者本人成为了保险对象。第二，从保险金负担来看，在使用者保险的情况下，是在使用者的标准报酬上乘以一定的保险金比率，计算出保险金，由使用者本人和业主分别负担其中的一半。而加入国民健康保险的情况下，则加入者本人必须负担保险金全额。第三，从保险金决定方式和医疗服务的关系来看，在使用者保险的情况下，保险金按标准报酬的比例来征收，医疗服务的提供与需要相对应。而加入国民健康保险的情况下，保险金是定额的，医疗服务的提供与医疗费成一定比例。

　　近年来，日本的国民医疗费也呈急剧增加之势。主要原因有，诊疗报酬的提高，就诊率以及住院率都很高的高龄人口的增加，价格高昂的医疗设备的开发与使用，再加上全民保险制度的确立，高额疗养费领取制度的设立，以及建立老人免费医疗制度，等等。从国民医疗费的负担来看，国民健康保险人均医疗费由于70岁以上的老人加入者多，因而反映出老人医疗费的负担很大，大约相当于工会管理健康保险的1．5倍。此外，从财源来看，工会管理健康保险的情况下，保险者负担的几乎全部可以由保险金支持，而在国民健康保险的情况下，其费用的一半以上由国库负担。而且，对医疗保险制度的医疗费也实施国库补贴，对老人医疗费、抚养家族的医疗扶助等也由公费负担。在医疗费的支出方面，由于前述的原因，特别是医院医疗费占的比例增加很快。在这种情况下，日本医疗服务在财政上的负担十分沉重，因此，确定财政的合理负担，抑制财政负担的过大，是当务之急。

　　从德国和日本的医疗保障制度及其改革来看，医疗费的增加主要是由于人口高龄化的进展以及医疗技术的进步，改革的方向一是要减轻不堪重负的国家财政负担，二是要提高医疗服务质量以便向患者提供更加周到细致的医疗服务。我国的现状与德国和日本这样的发达国家有显著的不同。目前，我国医疗费的急剧增加，虽然有与德国和日本相同的原因，但并不是主要的，与发达国家的经济水平和比较高的生活水平相比，我国的经济在总体上还是相当落后的，而平均生活水平更是相距甚远。我国医疗费最近几年急剧增加，主要是由计划体制向市场体制改革和过渡过程中出现的严重失误和漏洞造成的。比如，垄断与无序竞争的并存、医疗资源供求的严重失衡、宏观调控的不力、贫富差距急剧拉大，等等。医药是一个极为特殊的产业。人们对医药的需求呈明显的刚性。特别是与众多的人口、庞大的需求相比，我国目前的医疗资源严重短缺。在供需严重失衡的状况下，只有少部分高收入者可以享受到较好的医疗，而大多数低收入人群则陷入看不起病的境地。由于医药产业关系到人们的生命与健康，关系到社会的稳定，因此，各国都对这一产业实行着非常严格的管制。我国的医疗机构迄今为止，基本上仍然是由国家垄断经营的，而医药的制造与流通却在很大程度上实行了市场化经营，而且这种市场化又是很不健全、很不规范的，缺乏应有的宏观管理。这样，垄断经营与市场化经营的反差加上前述的诸种因素，就造成了虽然经济还不发达、生活水平还比较低，而医药费却急剧上升、医疗服务质量没有明显改善而医疗收费却显著提高的现状。我国目前的医疗改革，必须从我国的现实出发，以民为本，借鉴德国和日本等发达国家的经验，建立起比较完善的医疗保障制度。

责任编辑：米阳